ОМС без социальной солидарности

ОМС без социальной солидарности

«Советское поколение» помнит, как начались реформы здравоохранения. В конце 80-х годов появились публикации и выступления об «остаточном» финансировании медицины и необходимости перехода от «бюджетной» модели Семашко к социальному страхованию, которое прибавит к бюджетному финансированию внебюджетные источники. Посмотрите, что из этого получилось (Таблица 1). 

Таблица 1. Расходы на общественное здравоохранение

Страна

СССР

Россия

Развитые страны

% ВВП

4,4%*

3,4%**

6-9%**

* В. Гришин, 1991

 ** ВОЗ, 2015 

Налицо провал реформ. Сегодня денег на медицину минимум в 2 раза меньше, чем нужно для ее общедоступности по опыту развитых стран, и значительно меньше, чем в СССР. При этом по сравнению с Советским Союзом выросла техническая оснащенность отрасли и затраты на покупку оборудования, его обслуживание, ремонт и расходные материалы. С другой стороны, переход от сметного финансирования на страховую оплату потребовал создать армию высокооплачиваемого немедицинского персонала для оформления, учета, экспертизы и оплаты медицинских услуг. Поэтому сегодня до врача и пациента доходит примерно в 1,5 раза меньше денег, чем в СССР. Парадокс: в рамках реформ к бюджету добавили внебюджетные средства ОМС, а денег стало меньше.

Отсюда дефицит Программы государственных гарантий, который покрывается падением доступности помощи («оптимизация») и обнищанием медицинских работников. Причина – ошибки в реформах здравоохранения и создании системы ОМС. Федеральный закон от 29.11.2010 г. «Об обязательном медицинском страховании в РФ» определяет ОМС как вид социального страхования. Однако нормы и практики применения этого закона противоречат как Федеральному закону от 16.07.1999 г. «Об основах обязательного социального страхования», так и принятым во всем мире принципам социального страхования (Таблица 2).

Таблица 2

Социальное страхование

ОМС в России

Социальная солидарность

Социальное иждивенчество и социал-дарвинизм

Одноканальная (общенациональная) консолидация финансирования

Многоканальная (региональная, ведомственная, сословная и классовая) дезинтеграция

Автономия от бюджета

Зависимость от бюджета

«Полный» тариф на медицинские услуги: себестоимость (включая амортизацию) + наценка

«Эрзац-тариф»: ниже себестоимости, без амортизации, без наценки

Самофинансирование клиник

Плановая убыточность клиник

Расширенное воспроизводство

Невозможно даже простое воспроизводство

Медицинский труд производителен

Медицинский труд «убыточен»

Созданная им стоимость увеличивает ВВП

Созданная им стоимость «обнуляется"

Здравоохранение – сектор производства

Здравоохранение – затратная «социалка»

Страховые принципы

Нестраховой характер ОМС

«Деньги следуют за пациентом»

«Деньги следуют перед/вместо пациента»

Договорные механизмы управления

Командно-административное управление

Коллегиально управляется профсоюзами, работодателями  и  государством

Жестко подчинена государству

Врач – высокооплачиваемый «средний класс», субъект права, участник страховых отношений,

Врач – бесправный низкооплачиваемый «бюджетник», которому не гарантирована даже занятость

Врач получает лицензию, клиника – аккредитацию

Клиника получает лицензию, врач – аккредитацию

Врач несет личную юридическую и экономическую ответственность за результаты лечения

За результат лечения формально никто не несет личную ответственность

Осложнения лечения – предмет гражданских исков

Осложнения лечения – предмет уголовных дел

Принцип социальной солидарности в России обычно излагают так: богатые платят за бедных, здоровые – за больных, государство – за неработающих. Это не так. На самом деле в странах с социальным страхованием платят все. Работники платят взносы солидарно (поровну) с работодателями, а дополнительное страховое покрытие, как правило, приобретается у «своего» страховщика ОМС. При этом взносы работодателей зависят от условий труда, а взносы работников – от их приверженности здоровому образу жизни и назначенному лечению. Это принципиальное отличие управления риском в социальном страховании от коммерческого страхования (ДМС), где размер взноса зависит от пола застрахованных, их возраста и наличия хронических болезней. В свою очередь, взрослые неработающие (пенсионеры, инвалиды и безработные) и самозанятые платят процент от пенсий, пособий и заработков солидарно со страхующим их государством. Пациенты платят соплатежи солидарно с социальным страхованием – интегрированные с тарифами на медуслуги и клиническими рекомендациями. Если назначение признано обязательным – оно полностью оплачивается страховщиком. Соплатеж за желательное назначение (доплата пациентом разницы между ценой медуслуги и тем, сколько за нее платит страховщик) зависит от ее клинически доказанной эффективности. Точно так же солидарно идут соплатежи за более комфортное пребывание в стационаре, за замену дженерика патентованным препаратом или за выбор пациентом более качественного импланта. Методы с недоказанной эффективностью полностью оплачивает сам пациент. 

С другой стороны, социальная солидарность превращает социальное страхование в общенациональный канал финансирования медицинской помощи. Ведомственной медицины в странах с социальным страхованием нет, потребитель платных услуг и ДМС – узкий круг частных лиц с высоким доходом, а из бюджета оплачивается военная медицина, работа университетских и научных клиник, а также те виды помощи, которые трудно или невозможно оплатить с помощью страхования – скорая помощь, психиатрия, борьба с эпидемиями, санитарное просвещение, социально значимые болезни. 

Социальная солидарность уплаты взносов требует солидарности их расходования. Поэтому в социальном страховании разных стран в той или иной форме реализован принцип коллегиального самоуправления. Это значит, что система управляется представителями тех, кто в ней заинтересован и солидарно платит взносы – работодателей, работников и государства.  

Тем самым принцип социальной солидарности обеспечивает одноканальную консолидацию бюджетного и внебюджетного финансирования, объединяет общество и превращает социальное страхование в эффективный институт.

Во-первых, он гарантирует гражданам равные права на охрану здоровья независимо от доходов, места жительства и социального статуса. Во-вторых, он зависит от бюджета лишь в части взносов на неработающих. В-третьих, он позволяет оплатить медицинскую помощь по выгодному для лечебных учреждений «полному» тарифу, который рассчитывается как себестоимость медуслуги (включая амортизационные отчисления) с добавлением наценки, которая отражает созданную медицинским трудом добавленную стоимость. 

Тем самым социальная солидарность, с одной стороны, делает возможными как самоокупаемость лечебных учреждений (покрытие текущих затрат), так и их самофинансирование. Восстановление изношенных основных средств и расширенное воспроизводство идет за счет собственных ресурсов (амортизационных отчислений и формируемой из наценки прибыли) и внешних источников. В условиях «полного тарифа» клинике доступен кредит и рыночные инвестиции, востребованы инновации. Из самофинансирования клиник – их рыночная конкуренция и работоспособность страховых механизмов. Это значит: соответствие взносов рискам, резервов страховщиков – их обязательствам, а потоков пациентов в лечебные учреждения – цене и качеству услуг: «деньги следуют за пациентом». Тем самым система ориентирована на пациента и поддержку спроса, а рост финансирования здравоохранения идет через увеличение тарифов на медицинские услуги. 

С другой стороны – поскольку люди ценят лишь то, за что платят лично, – социальная солидарность лично уплачиваемых взносов превращает созданную врачами стоимость из бесплатной абстракции в конкретную, имеющую денежное выражение и потребительскую ценность категорию. В свою очередь, страховые механизмы и коллегиальное управление распределяют эту стоимость между всеми членами общества. Врачи становятся высокооплачиваемым «средним классом». Застрахованное население получает новую стоимость восстановленного здоровья и трудоспособности, потребительская ценность которых выше любой другой стоимости, созданной человеком: источником всех благ является труд, а здоровый бедняк счастливее больного короля. Поэтому солидарная оплата медицинской помощи с наценкой означает рост ВВП за счет создания новой стоимости с максимумом потребительских качеств. Работодатели и экономика в целом выигрывают от инфраструктурного и мультипликативного эффекта здравоохранения. Даже ГУЛАГ не мог работать без больниц, а эффективность производства требует хорошего здоровья и трудового долголетия работников. Поэтому пенсионный возраст 67 лет для мужчин и женщин в развитых странах – результат хорошо оплаченной эффективной медицины. Наконец, государство получает нематериальный актив социального мира и политической стабильности. Его нельзя перевести в деньги, но трудно переоценить. Давно канул в лету СССР с его «остаточно финансируемым» здравоохранением. А Куба, которая расходует на медицину как Швейцария (11% ВВП), до сих пор упрямо строит коммунизм под боком США.

Тем самым благодаря социальной солидарности каждый член общества обретает счастье выздоровления как пациент, получает уверенность в завтрашнем дне и пользуется благами социального мира как гражданин, продлевает трудовое долголетие как работник, повышает производительность труда как работодатель, обретает новые возможности как бизнесмен, а если он член правящей элиты – обретает уверенность в политической стабильности. Социальное страхование превращает здравоохранение в уникальную производственную отрасль, где сочетаются максимум потребительской ценности с неисчерпаемым спросом, колоссальный задел технологической революции с инвестиционной привлекательностью, а интересы элиты – с интересами общества. Принято считать, что у развитых стран более высока доля затрат на здравоохранение в ВВП потому, что они богаты. Между тем все обстоит ровно наоборот. Развитые страны богаты в том числе потому, что приоритет здравоохранения в структуре их национальных расходов обеспечивает как многократный мультипликативный эффект, так и прямой вклад медицины в ВВП (9–17%), что в 5 раз больше их оборонной промышленности и в 2 раза больше цифровой экономики.

Через оплату медицинской помощи с наценкой – признание обществом медицинского труда производительным и высокий социальный статус врача. В странах с социальным страхованием врач – полноправный участник страховых отношений и субъект права. Отсюда разделение труда и ответственности между медиками и лечебными учреждениями. Клиники проходят аккредитацию, которая подтверждает должные условия для практики врачей. Врачи получают лицензию (право на практику) и несут личную юридическую и экономическую ответственность за клинические решения и манипуляции. Поэтому осложнения лечения являются предметом гражданских исков и разбирательств профессиональных ассоциаций – именно они, а не государство проводят лицензирование врачей в странах с социальным страхованием. 

Что в нашей системе ОМС? Вместо социальной солидарности – причудливое сочетание социального иждивенчества и социал-дарвинизма. Взносы платят лишь государство, работодатели и ИП. Основная часть самозанятых не платит вообще, а работники и неработающие даже не знают размер уплачиваемых за них взносов. При этом взносы работодателей не зависят от условий труда. Вместо солидарных взносов работников и интегрированных с ОМС соплатежей пациентов создан, с одной стороны, огромный рынок дублирующих ОМС платных услуг, которые оказываются преимущественно государственными клиниками. Его размер достиг 36,4% национальных расходов на здравоохранение (ВОЗ, 2015). Для сравнения, в Германии этот показатель лишь 12,5%. С другой стороны – немыслимый для стран с социальным страхованием рынок корпоративного ДМС, который субсидируется государством как напрямую (через ДМС чиновников и работников госсектора экономики), так и косвенно – через налоговые льготы на прибыль предприятий и НЛДФЛ работников.

Вместо одноканальной общенациональной консолидации финансирования в России налицо его региональная, ведомственная и сословная дезинтеграция на множество независимых друг от друга каналов. Помимо системы ОМС, за медицинскую помощь платят федеральный бюджет (в т.ч. бюджет Минздрава, других министерств и ведомств), бюджеты регионов и муниципалитетов, ведомственная и госкорпоративная медицина, ФСС (платит за реабилитацию и санаторно-курортное лечение) и даже ПФР (в рамках т.н. набора социальных услуг).

Дезинтегрирована даже святая святых – военная медицина. Если в СССР военно-медицинская инфраструктура использовалась в интересах всех ведомств (медсанбаты Минобороны лечили пограничников, а госпиталь внутренних войск, если нужно, помогал армейцам), то сегодня доступность помощи зависит от цвета погон, а права на ОМС наши военные лишены. Задумаемся: не платящие взносов самозанятые имеют право лечиться по ОМС, а военнослужащие поражены в правах. При этом ни одна ведомственная система (в том числе военная) не обеспечивает «прикрепленных» всеми видами помощи, в ДМС масса нестраховых случаев, а чтобы решать все проблемы со здоровьем с помощью «кассовой» медицины, нужно быть очень богатым человеком. С другой стороны, потребители платных услуг, ДМС и ведомственной медицины в России получают не «высококачественную», а просто нормальную медицинскую помощь – какой она должна быть и в ОМС, если будут обеспечены выгодные для клиник тарифы. В результате финансирование нашей медицины напоминает известный советский мультфильм о глупом богаче, который потребовал сшить из одной шкуры побольше шапок – в итоге получил 7 маленьких шапочек, которыми невозможно покрыть голову. При этом нет равенства медицинских гарантий – доступность помощи зависит от региона, места работы, социального класса и уровня доходов.

Из-за отсутствия социальной солидарности – дефицит Программы государственных гарантий и заведомо убыточный для клиник «эрзац-тариф» ОМС. Он ниже себестоимости медуслуг, не покрывает ряд текущих затрат (например, обслуживание и ремонт оборудования), в нем нет амортизационных отчислений и нет наценки. Тем самым, с одной стороны, честная (без приписок) работа клиник в ОМС планово-убыточна, и даже простое воспроизводство невозможно без постоянных внешних затрат бюджета на покрытие текущих расходов и на восстановление основных средств. Соответственно, кредит не доступен, рыночные инвестиции связаны с риском, а за инновации некому платить.

В этих условиях центральной фигурой становится не потребитель (пациенты), а производитель – лечебные учреждения. Из-за дефицита средств ОМС их приходится распределять между клиниками административно – без каких-либо страховых или рыночных механизмов. Поэтому, с одной стороны, возможности страховщиков по защите прав застрахованных сведены к минимуму, а вместо принципа «деньги следуют за пациентом» работает принцип «деньги идут перед пациентом или вместо пациента». Отсюда подушевое финансирование амбулаторно-поликлинической помощи, «прикрепление» к поликлиникам, госзакупка лекарств вместо лекарственного страхования и попытки развивать здравоохранение не через увеличение тарифов ОМС, а через инвестиции в инфраструктуру. Отсюда необходимость административного управления системой ОМС государством. С одной стороны, коллегиальность в условиях дефицита грозит управленческим коллапсом. С другой стороны – о чем советоваться с работодателями, которые зачастую платят на ДМС больше, чем на ОМС, при этом – независимо от вредных условий труда, заболеваемости и травматизма персонала? Нужно ли учитывать мнение регионов, которые платят на страхование неработающих примерно в 4 раза меньше, чем нужно? Зачем в правлении ФОМС представители профсоюзов, если работники не платят взносы?

В СССР оказание «нематериальных» услуг (не только медицинских, но и любых других – торговых, финансовых, транспортных или бытовых) не считалось производством, не учитывалось в ВНП и оплачивалось по нормативной себестоимости без наценки. Тем самым труд врача не признавался производительным – но он хотя бы не считался убыточным. Сегодня в «промежуточном» ОМС медицинская помощь оплачивается не только без наценки, но и ниже себестоимости, то есть с экономической точки зрения труд врача наносит обществу убыток. Поэтому экономия на труде (низкие зарплаты медработников, увеличение норм обслуживания и увольнения) – такой же важный инструмент баланса дефицитной системы ОМС, как и снижение доступности помощи: «оптимизация» и рост платности.

Отсюда же низкий даже для стран «третьего мира» социальный статус нашего врача и перевернутая с ног на голову система ответственности за качество помощи. В отличие от стран с социальным страхованием, лицензию в России получают не врачи, а юридические лица – клиники. Тем самым лечебные учреждения несут формальную ответственность и за условия оказания помощи, и за действия своих врачей. Врачи же проходят «аккредитацию» (что является абсурдом с точки зрения технического регулирования), отвечают лишь за выполнение трудовых обязанностей (принял пациента – выполнил операцию) и не несут личной ответственности за результат лечения – за это формально должно отвечать руководство клиники, которое пациента в глаза не видело. Отсюда попытка обеспечить личную ответственность врачей по-советски: страхом уголовного преследования. Однако в СССР врачи имели статус госслужащих. Им гарантировались пожизненная занятость, жилье, рост доходов в соответствии со стажем и квалификацией, повышенная пенсия. Неудачные реформы лишили их гарантий госслужбы, но не создали экономических условий для превращения в участников страховых отношений, приравняв по гарантиям занятости и доходам к работникам фастфуда. В этих условиях криминализация осложнений лечения лишь разрушает отрасль – ведет к перетоку кадров в коммерческую медицину, антиселекции врачей, их уклонению от лечения тяжелых больных и «бегству с рабочих мест». Поэтому если не остановить кампанию «дел врачей», лечиться скоро будет не у кого. Это реальная угроза жизни и здоровью каждого гражданина России, угроза национальной безопасности. 

Таким образом, созданная в России система ОМС – не имеющий ничего общего с социальным страхованием «промежуточный» институт, неэффективность которого обусловлена отсутствием социальной солидарности и ведет к обнищанию медработников, падению доступности помощи и разрушению здравоохранения. Очевидное решение – превратить систему ОМС в полноценное социальное страхование, принципы которого проверены вековой мировой практикой и доказали эффективность в странах с очень разной культурой и экономикой – в Германии и Японии, в Чили и Польше. Какие должны быть первые шаги?

Во-первых, превратить ОМС в общенациональную, построенную на социальной солидарности систему, обеспечив коллегиальность ее управления. Это значит – реальное равноправие представителей государства, работодателей и профсоюзов, принятие только согласованных всеми сторонами решений и обеспечение личной ответственности за эти решения.

Во-вторых, это консолидация в ОМС бюджетного и внебюджетного финансирования медицинской помощи с достижением порога общедоступности современной медицинской помощи – не менее 6% ВВП: 

а) запрет на оказание платных услуг государственными ЛПУ с их заменой на соплатежи пациентов, интегрированные с тарифами ОМС и клиническими рекомендациями;

б) солидарность уплачиваемых поровну взносов на ОМС работников и работодателей. При этом взносы работодателей должны зависеть от условий труда, а работников – от из приверженности здоровому образу жизни и назначениям врачей;

в) солидарные с государством обязательные для всех взносы неработающих и самозанятых;

г) отмена налоговых льгот для корпоративного ДМС;

д) ревизия расходов бюджетов всех уровней, ведомств и госпредприятий, их консолидация и направление в бюджет ОМС. (Опыт такой ревизии, проведенной одним из авторов статьи в СССР в конце 80-х годов 20 века, позволил «найти» дополнительно 0,5% ВВП. Финансовая дисциплина в СССР была жестче – это дает основания полагать, что сегодня Минфин, Минздрав и Счетная палата «не видят» до 1,5% ВВП таких скрытых расходов);

е) ревизия ведомственной и госкорпоративной медицины, радикальное сокращение прикрепленного контингента и приватизация избыточных технологических мощностей;

ж) перенос с регионов на федеральный бюджет страхования неработающих. 

В-третьих, после наполнения ОМС деньгами – добиться его экономически обоснованных «полных» тарифов, рассчитанных с учетом фактической себестоимости медуслуг, с включением амортизационных отчислений и с добавлением наценки. Не нужно ничего придумывать – достаточно добиться равенства оплаты медицинской помощи населению с гособоронзаказом. Сегодня цена военной продукции определяется как ее фактическая себестоимость с включением амортизационных отчислений с добавлением наценки, которая начисляется на собственные затраты на труд и составляет до 20%. 

В-четвертых, обеспечить переход клиник государственных форм собственности сначала на самоокупаемость, затем – на самофинансирование. 

В-пятых, после перехода клиник на самофинансирование – выполнить поручение Президента Правительству РФ (Приказ № 3086 (п.1.5) от 27 декабря 2013 г.) о переводе ОМС на страховые принципы, добившись тем самым реализации принципа «деньги следуют за пациентом».

Есть ли реальные альтернативы этому пути? Первый путь – это привести медицинские гарантии населению в соответствие с фактическим финансированием – 3,4% ВВП. Сегодня оно соответствует странам третьего мира, а из стран с высоким ВВП – нефтяным государствам Персидского залива, где до половины населения составляют лишенные каких-либо прав гастарбайтеры. По факту этот путь уже реализуется – по доступности медицинской помощи в ряде районов Россия близка к странам «третьего мира». Поэтому в недавнем рейтинге Bloomberg по показателю здоровья населения наша страна заняла лишь 95-е место – после Кабо-Верде, которая расходует на медицину почти как Россия – 3,3% ВВП.

Второй путь – возврат к централизованной затратной советской модели «медицина-госслужба» с ежегодным выделением на нее не менее 6% ВВП из бюджета. Но если даже эти деньги сегодня есть в бюджете – в нынешней экономической ситуации их не дадут, а если дадут – не факт, что бюджет сможет выполнять эти обязательства хотя бы через несколько лет. Быть может, у кого-то есть другие решения?

Авторы будут рады продолжить дискуссию на страницах «Медицинского вестника».

Авторы: Владимир Гришин, Андрей Рагозин

Источник: https://medvestnik.ru/content/articles/OMS-bez-socialnoi-solidarnosti-pacienty-meshaut-rabote-a-trud-vrachei-okazalsya-ubytochen.html

Система коррекции опечаток
Поделись ссылкой с друзьями:

Другие материалы этого раздела:
Вперед: « Доказательная медицина

Добавить комментарий

Защитный код
Обновить

ТОП