Роль Helicobacter pylori в развитии патологии желудка и двенадцатиперстной кишки.
Предположение австралийских исследователей B. J. Marshall и J. R. Warren (1983) о том, что большинство язв желудка и гастритов у человека вызываются инфицированием микроорганизмом Helicobacter pylori (а не стрессовыми или пищевыми факторами, как это считалось до этого) и рекомендации по лечению этих заболеваний антибиотиками (рекомендации Национального института здравоохранения США, 1994), – несомненно, явились значимым этапом развития современной медицины (Нобелевская премия по медицине, 2005).
В настоящее время считается, что Helicobacter pylori является ответственным за развитие патологических процессов (Helicobacter pylori-ассоциированных заболеваний), которые приводят к развитию хронического активного гастрита, тяжелой гастро-дуоденальной патологии, включающей пептическую язву, рак желудка и желудочную MALT лимфому. Установлено также, что во многих случаях Helicobacter pylori-инфекция желудочно-кишечного тракта у пациентов протекает бессимптомно.
Helicobacter pylori (Hp) (устар. Campylobacter pyloridis, C. pylori) – один из видов патогенных для человека и животных представителей рода Helicobacter (патогенными для человека и животных также являются виды H. nemestrinae, H. acinonychis, H. felis и др.), обитающий в ротовой полости, желудке, различных отделах кишечника человека и животных. В последнее время также появляются данные исследований о наличии этого микроорганизма в других органах (мочеполовой тракт и др.).
Helicobacter pylori – спиралевидная весьма подвижная даже в густой слизи желудка и агаре микроаэрофильная грамотрицательная бактерия семейства Spirillaceae, имеющая на своей поверхности 4-6 жгутиков. В настоящее время виды рода Helicobacter являются единственными известными микроорганизмами, способными длительно выживать в чрезвычайно кислом содержимом желудка и колонизировать его слизистую.
Важно отметить, что H. pylori инфицирована половина населения земного шара, причем его распространенность является более высокой в развивающихся странах.
И, хотя, роль H. pylori в развитии воспалительных заболеваний и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в настоящее время поддерживается не всеми ученными, – эффективность антибиотикотерапии при лечении указанных выше заболеваний, является общепризнанной.
Важным для понимания патогенеза H. pylori-ассоциированных заболеваний является тот факт, что манифестация проявлений патологии существенно зависит от состояния организма больного человека, внешних факторов, и от индивидуальных особенностей конкретного штамма бактерии.
Наиболее авторитетными в определении оптимальных подходов к диагностике и лечению Helicobacter pylori-ассоциированных заболеваний являются периодически публикуемые рекомендации, созданной в 1987 году Европейской группы по изучению Helicobacter pylori (European Helicobacter Study Group, EHSG), называемые Маастрихтскими консенсусами (от названия голландского города Маастрихта, в котором были проведена первая согласительная конференция EHSG). Последним является «Маастрихт-IV» 2012 года (конференция «Маастрихт-IV» состоялась в 2010 году во Флоренции).
Несомненную роль также играют Руководство Всемирной организации гастроэнтерологов (ВОГ/OMGE), Азиатско-Тихоокеанское руководство по диагностике Helicobacter pylori инфекции, Рекомендации Российской группы по изучению Н. pylori.
Показания для исследования на Helicobacter pylori и эрадикации этой инфекции
Гастроэнтерологическая патология:
– дуоденальные язвы;
– язвы желудка;
– атрофия и кишечная метаплазия слизистой желудка;
– MALT-лимфома желудка;
– функциональная диспепсия;
– неисследованная диспепсия (в областях с распространенностью H. pylori в популяции >20%);
– предстоящая резекция по поводу рака желудка;
– родственники первой линии с раком желудка;
– длительное применение аспирина/НПВП/коксибов (перед назначением);
– ГЭРБ (при длительном применении ИПП);
Экстрагастральные расстройства:
– необъяснимая железодефицитная анемия;
– дефицит витамина В12;
– идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура;
– иммунная тромбоцитопения;
Рассматриваются вопросы о необходимости исследования на H. pylori и эрадикации этой инфекции и при других экстрагастральных расстройствах, включая кардиоваскулярную и неврологическую (цереброваскулярная болезнь, мигрень, болезнь Паркинсона) патологию.
Показания для исследования на Helicobacter pylori и эрадикации этой инфекции имеют отношение не только к больным с манифестацией патологии, но и к лицам так называемого «контингента риска».
Контингентами риска H. pylori-инфицированности являются:
1. Находившиеся в контакте с больными раком желудка, лимфомой желудка, язвенной болезнью и гастритом, вызванными H. pylori, особенно при продолжительном и тесном контакте.
2. Медицинский персонал гастроэнтерологических клиник (хирурги, эндоскописты, обслуживающий персонал).
3. Контингенты закрытых учреждений – специнтернатов, психиатрических стационаров, детских домов.
4. Дети, проживающие в благоприятных гигиенических условиях (низкий социально-экономический статус, перенаселенность квартир, скученность, общие кровати у детей или матери с ребенком, отсутствие достаточного количества горячей воды (у живущих в домах без горячей воды частота H. pylori-инфицированности выше в 3 раза), употребление некипяченой водопроводной воды, низкий уровень образования, прежде всего матери, искусственное вскармливание, неполная семья, отсутствие индивидуальных средств личной гигиены и индивидуальных столовых приборов (или некачественная обработка посуды), дефицит в питании прежде всего витамина C (как мощного антиканцерогена), а также витаминов A и E, овощей, фруктов, пищевых волокон, полиненасыщенных жирных кислот, которые уменьшают адгезию и рост H. pylori, и, наоборот, избыток соли, нарушение моторики и дисбиоз кишечника, перенесенные острые кишечные инфекции (дизентерия, сальмонеллез, эшерихиоз). Следует дополнительно отметить, что раний детский возраст – критический период по H. pylori -инфицированию. С возрастом вероятность H. pylori-инфицирования снижается.
Методы исследования и их оценка
Важно отметить, что, несмотря на несомненные успехи клинико-лабораторной диагностики, ни один из существующих методов диагностики Н. pylori-инфекции нельзя считать универсальным. Выбор метода диагностики определяется не только их чувствительностью и пецифичностью, но, также часто зависят от индивидуальных особенностей пациента, характера его гастроэнтерологической патологии и сопутствующих заболеваний, стадии заболевания, и индивидуальных особенностей течения и проявлений инфекции.
Все современные методы лабораторной диагностики Н. pylori-инфекции подразделяются на две основные группы: инвазивные и неинвазивные методы диагностики.
Инвазивные методы (выполняемые во время проведения эндоскопии с последующим взятием биопсийного материала):
– бактериологический метод;
– гистологический метод;
– эндоскопический быстрый уреазный тест (БУТ; в настоящее время разработано большое количество промышленно изготовленных уреазных тестов, среди которых наиболее распространен CLO-тест (Австралия);
– молекулярно-биологический метод (ПЦР);
– флуоресцентная гибридизация in situ (FISH).
Инвазивные методы, как правило, используются при прохождении пациентом комплекса первичных диагностических мероприятий, т.к. в данном случае назначение эзофагогастродуоденоскопии является обязательным.
Неинвазивные методы (которые не требуют проведения эндоскопического исследования):
– серологические методы, позволяющие определять наличие антител в сыворотке крови (ELISA (ферментный иммуносорбентный метод), реакции фиксации комплемента, метод бактериальной и пассивной гемагглютинации, классический иммуноферментный анализ с количественным определением в сыворотке или плазме крови больных антихеликобактерных антител разных классов, непрямой ИФА с применением антигена Н. pylori, меченного биотином и др.) или бактериального антигена в фекалиях (ИФА в кале, иммуноблотинг и др.);
– молекулярно-биологический метод (ПЦР), с определением ДНК Н. pylori в фекалиях;
– уреазный дыхательный тест с 13С или 14С меченным атомом углерода
Принципиальное значение для практики имеет проведение диагностики Н. pylori-инфекции до лечения – первичная диагностика, и после проведения противохеликобактерной терапии – контроль эффективности выбранной схемы лечения. Важно отметить то, что для определения успешной эрадикациии H. pylori интервал исследований после завершения терапии должен составлять минимум 4 недели. Диагностику эрадикации рекомендовано осуществлять, как минимум, двумя из первичных методов диагностики Н. pylori-инфекции, непосредственно выявляющими бактерию или продукты ее жизнедеятельности в организме больного. Причем, при использовании методов непосредственного обнаружения бактерии в биопсийном материале (бактериологический, гистологический, уреазный), необходимо исследование 2-х биоптатов из тела желудка и 1-го биоптата из антрального отдела.
Особое значение для практической медицины играют так называемые скрининг методы, позволяющие существенно снизить стоимость диагностики Н. pylori-инфекции. В качестве скрининг методов чаще всего используются методы выявления антител классов А и G в сыворотке, плазме или капиллярной крови обследуемых лиц (экспресс-тесты на основе иммунопреципитации или иммуноцитохимии с использованием в качестве пробы капиллярной крови больных и цветовым усилением продуктов реакции).
Экспресс-тесты могут существенно сократить и удешевить процесс первичной диагностики Н. pylori-инфекции, так как положительный результат теста в ясной клинической ситуации позволяет исключить дорогостоящее эндоскопическое исследование, а также использование методов непосредственной диагностики. При этом также следует отметить то, что эти экспресс-тесты нельзя использовать для определения эрадикации после лечения.
Рассматривая разнообразие современных методов диагностики Н. pylori-инфекции, следует отметить то, что в настоящее время достаточно точно установлено тот факт, что результаты различных методов не всегда идентичны. Поэтому врачу, для того чтобы избежать получения ложнонегативных или ложнопозитивных результатов и для более точной диагностики наличия инфекции необходимо использовать как минимум два метода и результат считать положительным или отрицательным при совпадении показателей обоих методов исследования. Некоторые авторы рекомендуют даже использование трех методов для того, чтобы говорить об отсутствии Н. pylori-инфекции.
Говоря о сравнительной ценности и рациональности применения каждого из перечисленных методов, следует отметить следующее:
Бактериологический метод – это единственный метод исследования, обладающий 100% специфичностью. Наибольшую информацию о Н. pylori возможно получить только при выделении его из прижизненных биопсийных образцов. Этот метод дает возможность не только выделить чистую культуру Н. pylori и идентифицировать её, но и изучить морфологические, биохимические и биологические свойства возбудителя, определить антибиотикорезистентность и проводить её динамическое наблюдение. К недостаткам этого метода относятся, прежде всего, необходимость специального оборудования лаборатории и реактивов, специальных питательных сред, а также обученных кадров специалистов. Все это сопряжено с большими материальными затратами и необходимостью в привлечении высококвалифицированных специалистов.
Гистологический метод – наиболее объективный метод диагностики Н. pylori-инфекции, поскольку позволяет обнаружить возбудитель, определить положение бактериальных тел в слизи, покрывающей слизистую оболочку, наблюдать взаимоотношение Н. pylori с апикальной мембраной эпителиоцитов, а также определить пути взаимодействия микроба с тканями макроорганизма. Гистологическое исследование имеет ряд преимуществ по сравнению с бактериологическим методом (широкая доступность, удобство хранения и транспортировки препаратов и возможность оценки в любое время любым специалистом, который легко может проводить ретроспективный анализ). Повышение эффективности гистологического метода исследования возможно путем использования цитологического исследования мазков со слизистой оболочки желудка, что позволяет существенно уменьшить время получения результатов анализа. Повышение результатов диагностики инфекции достигается также и при использовании иммуногистохимического метода с моноклональными антителами против H. pylori. Недостатками гистологического метода являются длительное приготовление парафиновых срезов, некоторая субъективность в определении степени изменения слизистой оболочки желудка, невозможность отдифференцировать виды Helicobacter, возможность получения ложнонегативных результатов в связи с неправильным забором биопсийного материала (биопсия только из антрального отдела желудка, скудные биоптаты, не содержащие эпителия и слизи), а также наличия участков кишечной метаплазии, погрешностей окраски. Недостатки этого метода также заключаются в необходимости специального оборудования лаборатории и реактивов, а также высококвалифицированных специалистов, – что сопряжено с большими материальными затратами.
К несомненным достоинствам такого метода исследования, как эндоскопический быстрый уреазный тест относится возможность получения более быстрого результата. Так, при использовании незабуферного раствора мочевины положительный результат регистрируют в течение 1 мин у 90% больных хеликобактериозом, у которых диагноз был подтвержден бактериологически. Однако этот метод может давать положительные результаты, когда результат оценивается позже 1 минуты. Для устранения этого недостатка было предложено использовать 6% раствор мочевины, что дало возможность учитывания результатов этого теста в течение 15 мин.
К другим недостаткам эндоскопического быстрого уреазного теста относится его инвазивность, получение ложноотрицательных (при малом количестве микробных тел) или ложноположительных (контаминирование материала другими уреазопродуцентами) результатов, а также невозможность оценить состояние слизистой оболочки желудка.
Заслуживает внимания и тот факт, что эндоскопический быстрый уреазный тест может быть положительным у лиц, желудок которых колонизирован H. heilmanii, имеющим близкое сродство с Н. pylori.
Необходимо также учитывать, что эндоскопический быстрый уреазный тест не годится для выявления других возможных очагов локализации Н. pylori в желудочно-кишечном тракте (в ротовой полости и толстой кишке) из-за нейтральной среды и возможного присутствия там большого количества других уреазопродуцентов.
Однако, все же, принимая во внимание результаты его широкого применения в практике, следует отметить, что, несмотря на указанные недостатки эндоскопический быстрый уреазный тест, предлагаемый для идентификации Н .pylori в эпителии желудка вполне адекватен требованиям диагностики. Преимуществами этого метода исследования является его относительная простота и возможность получения быстрого (в течение нескольких часов, минут) ответа, что очень удобно и врачу и больному.
В современной специальной литературе молекулярно-биологический метод (ПЦР) идентификации Н. pylori является несомненным фаворитом. Большинство авторов отмечают его высокую специфичность (обусловленную подбором праймеров комплементарных уникальной нуклеотидной последовательности тестируемых микроорганизмов, вирусов и т.д.); адекватную чувствительность, позволяющей диагностировать не только острые, но и латентные инфекции в клинически значимом титре (возможно выявление даже единичных бактерий или вирусов); относительную быстроту, позволяющую идентифицировать возбудителя в течение 4,5-5 часов. Отмечаемая, как преимущество этого метода исследования относительно низкая стоимость оборудования и тест-систем для проведения анализа, возможно, может рассматриваться многими, как дискутабельный вопрос. Этот метод является относительно новым и для всеобщей его оценки практическими врачами, вероятно, все же потребуется еще некоторое время.
Рассматривая современные аспекты практического применения различных методов диагностики Н. pylori-инфекции, следует отметить все более широкое применение именно неинвазивных методов, где к настоящему времени достигнут наибольший прогресс.
Классический иммуноферментный анализ с количественным определением в сыворотке или плазме крови больных антихеликобактерных антител разных классов отличается высокой чувствительностью и специфичностью. Этот метод очень удобен для первичной диагностики, так как при высокой чувствительности и специфичности (более 90% по сравнению с инвазивными методами, включая ПЦР) он в настоящее время является самым дешевым.
Увеличение чувствительности и специфичности метода, вследствие совершенствования технологии, позволило применить его и для диагностики эрадикации. При применении современных наборов для ИФА диагностика эрадикации с помощью иммуноферментного анализа возможна уже через 3 месяца после проведения терапии.
Использование современных высокочувствительных наборов, в основу которых положен непрямой ИФА с применением антигена Н. pylori, меченного биотином, позволяет зафиксировать снижение концентрации специфических антител уже через 30-40 дней после окончания успешного лечения, и, таким образом, укладывается в сроки оценки эрадикации, принятые для инвазивных методов и дыхательного теста.
Однако, следует отметить, что серологический метод малоэффективен для диагностики Н. pylori-инфекции у детей.
Иммуноблотинг существенно уступает другим иммунологическим методам, как по стоимости, так и по трудоемкости выполнения анализа, однако, следует отметить, что только с его помощью можно, имея лишь сыворотку крови больного, получить данные о свойствах штамма Н. pylori (продукции CagA и VacA).
В связи с этим следует отметить, – в рекомендациях Маастрихт‐4 сказано, что в связи с вариабельной точностью различных коммерческих тестов следует использовать только валидизированные IgG серологические тесты.
Безусловной сенсацией 1998 года явилось появление на рынке теста для количественного определения антигена Н. pylori в фекалиях больных с помощью ИФА. Исследования подтвердили его высокую эффективность в определении эрадикации в сравнении с инвазивными методиками и дыхательным тестом. Более того, полученные данные свидетельствуют, что с помощью этого теста можно мониторировать лечение, то есть прогнозировать эффект антихеликобактерной терапии. Стоимость одного анализа пока остается на уровне дыхательного теста. Тест также зарегистрирован FDA в США.
При оценке методов диагностики инфекции H. pylori в итоговом документе Маастрихтского консенсуса 4-2010 рассматривались фекальный антигенный тест (ФАТ), серология и определение чувствительности инфекции H. pylori к антибиотикам. В частности, в отношении ФАТ сделан вывод, что его диагностическая точность эквивалентна 13С-мочевинному дыхательному тесту, но только если применяется моноклональный ФАТ
В последние годы уреазный дыхательный тест (УДТ) в развитых странах является основным для выявления Н. pylori-инфекции и контроля за её эрадикацией, однако он имеет ограничения при использовании его у детей раннего возраста. Показаниями для проведения УДТ служат: эпидемиологические исследования, скрининг перед эндоскопией и наблюдение за больным после лечения.
К существенным недостаткам, из-за которых этот тест не нашел широкого распространения относится высокая стоимость оборудования и мочевины с 13С меченым атомом углерода.
Применение современных более дешевых масс-спектрометров на основе лазерного и инфракрасного излучения и использование микрокапсул для упаковки мочевины, меченной радиоактивным изотопом (что позволило свести к минимуму трудности, связанные с хранением, утилизацией и безопасностью этого радиоактивного вещества) существенно повысило конкурентноспособность этой методики
Достоинства и недостатки молекулярно-биологического метода (ПЦР), с определением ДНК Н. pylori в фекалиях, в общем, аналогичны молекулярно-биологическому метод (ПЦР) идентификации Н. pylori при инвазивном исследовании, однако, как это следует из сути самого метода, он совершенно лишен такого недостатка, как неудобность для больного.
Диагностический алгоритм исследования на Н. pylori-инфекцию
Выбор метода для первичной диагностики Н. pylori-инфекции, зависит от конкретной клинической ситуации, возможностей лечебного учреждения, состояния пациента. Важно помнить, что результаты исследования во многом зависят от соблюдения правил забора биологического материала, условий и сроков его хранения, консервации и транспортировки в лабораторию для каждого конкретного исследования. Необходимо учитывать также и то, что каждый из методов диагностики Н. pylori-инфекции имеет свои пределы диагностических возможностей.
При оценке информативности выбранного метода обычно учитывают его две основные характеристики: точность и специфичность. При этом под понятием точность метода определяется его чувствительностью (инфекция диагностируется, когда она есть); и чем она выше, тем меньше процент ложноположительных результатов. В свою очередь, специфичность (инфекция не диагностируется, когда ее нет) тем выше, чем меньше процент ложноотрицательных результатов.
В тех случаях, когда имеются показания к проведению диагностической эндоскопии (язвенная болезнь желудка, язвенное кровотечение, геморрагический гастрит, новообразования желудка и др.), тогда на фоне прицельной биопсия слизистой оболочки из преддверия привратника (из одного участка) и тела (из двух участков – передняя и задняя стенки) желудка – наиболее предпочтительными методами для выявления H. pylori считаются проведение гистологического исследования или определение уреазной активности.
В специализированных лечебных заведениях по особым показаниям могут быть проведены более сложные трудоемкие дорогостоящие исследования, такие бактериологический метод, полимеразная цепная реакция, уреазный дыхательный тест.
Повышение эффективности первичной диагностики H. pylori-инфекции может быть достигнуто за счет сочетания методов из разных групп: инвазивный и неинвазивный, прямой и непрямой.
В тех случаях, когда диагноз гастроэнтерологической патологии уже был ранее установлен при помощи эзофагогастродуоденоскопии, – методом выбора для выявления Н. pylori-инфекции могут быть неинвазивные и достаточно точные методы, как серологический (иммунологический) тест и уреазный дыхательный тест.
Для развивающихся стран рекомендована следующая последовательность диагностических тестов для выявления Н. pylori:
1. Эндоскопический БУТ или бактериологическое исследование.
2. 13С дыхательный тест.
3. 14С дыхательный тест.
4. Определение антигена в кале.
5. Серологическое исследование (не дает различия между бывшим и настоящим инфекционным процессом).
6. Экспресс-метод определение антител (fingerstick-тест, наиболее дешевый тест в регионах с высоким распространением Н. pylori)
7. Не делается никакого исследования, а делается предположение о наличии у пациента Н. pylori в регионах с очень высоким распространением Н. pylori и низким материальным ресурсом.
Тактика эрадикации Н. pylori-инфекции
Следует обратить внимание на то, что современные эрадикационные схемы H. pylori-инфекции являются результатом более чем 25-летнего обсуждения существующей проблемы ведущими учеными мира, подписавшими уже четыре Маастрихтских консенсуса. Основными требованиями, предъявляемыми в настоящее время к антихеликобактерной терапии, являются её:
– высокая эффективность с частотой излечения не менее 80%;
– хорошая переносимость с частотой побочных эффектов менее 5%;
– небольшая длительность лечения (до 2 недель);
– минимальная вероятность возникновения первичной и вторичной резистентности;
– невысокая стоимость препаратов.
Следует отметить, что, как это установлено многочисленными наблюдениями, четырехкомпонентная, так и трехкомпонентная терапия дают очень высокую степень излечения.
И при этом, четырехкомпонентная терапия (ИПП + антибиотики + висмут) может быть даже более дешевой, чем трехкомпонентная терапия.
Одной из основных проблем современной терапии H. pylori-инфекции является то, что резистентность к метронидазолу и кларитромицину уменьшает эффективность эрадикации.
В настоящее время принято выделять три основных вида антихеликобактерной терапии – эмпирическую терапию, индивидуализированную терапию и эмпирическую терапию спасения
Эмпирическая терапия, назначается как терапия первой или второй линии без определения чувствительности H. рylori к антибиотикам, и включает в себя стандартную тройную терапию, последовательную терапию, сопутствующую терапию, последовательно-сопутствующую терапию и висмут-содержащую квадротерапию. В схемах стандартной тройной, последовательной и сопутствующей терапии препараты висмута не применяются, эти схемы включают четыре препарата: ИПП, кларитромицин, метронидазол (или тинидазол) и амоксициллин.
Стандартная тройная терапия на основе кларитромицина по-прежнему остается наиболее широко применяемой первой линией терапии, хотя ее эффективность во многих странах постоянно снижается. В связи с этим Маастрихтский консенсус 4-2010 настоятельно рекомендует выбор первой линии лечения проводить на основе известной в стране (регионе) кларитромицин-резистентности. Поэтому, если резистентность к кларитромицину в конкретном регионе не превышает 15%, то, как и рекомендовалось ранее, в качестве первой линии лечения рекомендуется назначать эмпирическую стандартную кларитромицин-содержащую тройную терапию (ИПП + кларитромицин + амоксициллин или метронидазол в случаях аллергии на пенициллины) даже без предварительного определения чувствительности, при этом дозы для всех препаратов остаются прежними.
Важным заключением консенсуса явилось то, что удлинение стандартной тройной терапии до 10-14 дней и применение высоких (двойных) доз ИПП (дважды в день) позволяют дополнительно повышать эффективность эрадикации.
В тех случаях, когда резистентность к кларитромицину в конкретном регионе превышает 15-20%, а чувствительность к антибактериальным препаратам у конкретного индивидуума до лечения не определялась, то, согласно рекомендаций рекомендациям Маастрихт‐4, вместо стандартной тройной терапии в качестве первой линии лечения рекомендуется назначение либо классической 4-компонентной висмут-содержащей терапии в течение 10-14 дней), либо последовательной терапии, либо сопутствующей квадротерапии.
Последовательная терапия состоит из двух периодов: применение ИПП + амоксициллин в течение 5 дней, а затем ИПП + кларитромицин и метронидазол (или тинидазол) в течение последующих 5 дней.
Сопутствующая терапия заключается в том, что все четыре препарата применяют на протяжении всего курса терапии, и поэтому такая схема является более простой, поскольку она не требует изменения количества или типа препаратов в середине лечения.
Альтернативу сопутствующей терапии представляют собой 4-компонентные висмут-содержащие схемы.
В качестве второй линии лечения Маастрихтский консенсус 4-2010 рекомендует проводить либо классическую квадротерапию (ИПП + метронидазол + тетрациклин + висмут) в течение 10 дней, либо тройную терапию с левофлоксацином в течение 10 дней
Однако при этом следует учитывать современную тенденцию развития резистентности к левофлоксацину. Именно поэтому, в случае неудачи второй линии терапии дальнейшее лечение рекомендуется проводить только после индивидуального определения чувствительности при любой возможности ее проведения либо проводить эмпирическую терапию спасения.
Индивидуализированная терапия заключается в назначении эрадикационной терапии на основе определения индивидуальной чувствительности H. pylori к антибиотикам – обычно к кларитромицину и левофлоксацину.
Обычно, индивидуализированная терапия – это терапия третьей линии. В настоящее время выделяют два вида индивидуализированной терапии – тройную терапию при известной чувствительности H. pylori к кларитромицину и терапию фторхинолонами при известной чувствительности H. pylori к фторхинолонам.
Эмпирическая терапия спасения является альтернативой индивидуализированной терапии. Как правило, она назначается после нескольких (минимум двух) неудачных попыток лечения с использованием разных схем. В качестве основных вариантов терапии спасения в настоящее время рассматриваются двойная терапия ИПП в высоких дозах (например, омепразол 40 мг + амоксициллин 500 мг – все четыре раза в сутки с приблизительным интервалом 6 часов в течение 14 дней) и рифабутин-содержащая тройная терапия (рифабутин 150 мг, амоксициллин 1 г и ИПП – все два раза в сутки в течение 14 дней).
Анализируя вцелом имеющиеся рекомендации по назначению эрадикационной терапии, следует отметить, что врачам практического здравоохранения правильным и корректным будет использование тех схем, которые более всего эффективны в каждом конкретном регионе. правильность проведенного лечения следует подтверждать фактом излечения при помощи неинвазивных методов (13С-мочевинный дыхательный тест или моноклональный фекально-антигенный тест), проведенных не ранее чем через 4 недели после окончания лечения. Именно такой мониторинг результатов проведенной терапии может достоверно определить эффективность той или иной терапии в данном регионе и своевременно предупреждит развитие резистентности.
Для более эффективного выбора схемы терапии следует также учитывать не только информацию о резистентности к лекарственным средствам в данном регионе, но и предшествующее применение пациентом антимикробных средств.
Контроль проведения терапии
Согласно рекомендаций Маастрихт‐4 для оценки успешности эрадикационной терапии рекомендованы в качестве неинвазивных тестов уреазный дыхательный тест и лабораторный валидизированный моноклональный тест на антигены H. pylori в кале. Серологические исследования не рекомендовано использовать.
Подводя итог изложенному выше, следует отметить, что распространенность Helicobacter pylori-инфекции в настоящее время представляет собой значимую проблему для общественного здравоохранения.
Большую важность приобретает вопрос о необходимости излечения людей, у которых отсутствуют симптомы заболевания. Выявление заболевания в случаях отсутствия его симптомов становится очень важной проблемой в развивающихся странах, где очень высок уровень рака желудка.
Международное агентство по изучению рака (IARC) отнесло Helicobacter pylori к канцерогенам первой группы (определенный канцероген). Helicobacter pylori – не единственный этиологический фактор рака желудка, но он играет причинную роль в цепи событий, ведущих к его развитию. Установлено, что H pylori-инфекция – наиболее стойкий фактор риска рака желудка. Существуют убедительные доказательства, что эрадикация H pylori снижает риск развития рака желудка и, поэтому, элиминация H pylori является самой перспективной стратегией снижения частоты рака желудка.
Критическими для проведения соответствующих мероприятий по профилактике заражения детей Helicobacter pylori являются возрастные периоды 4-5 лет, 9-10 лет и 13-14 лет, когда ежегодный прирост выходит за пределы максимально возможных колебаний и достигает 10%.
Можно считать, что единственной стратегией, которая, будет иметь решающее значение в снижении распространенности и заболеваемости Helicobacter pylori-ассоциированными заболеваниями по всему миру, по всей видимости, является лечебная вакцинация.
