Язвы ротовой полости

Ключевые моменты

• Рецидивирующий стоматит является наиболее распространенной патологией, а у пациентов с данным заболеванием наблюдаются рецидивирующие язвы ротовой полости
• Для лечения пациентов с рецидивирующим стоматитом часто применяются местные кортикостероиды.
• Никорандил может спровоцировать развитие язв в ротовой полости у пациентов с подозрением на соответствующую патологию, аналогичный эффект может проявлять и ряд других медикаментозных препаратов, к которым в частности относятся и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

Клинические советы

• Если язвы в ротовой полости сохраняются на протяжении более чем трех недель подряд, вы должны срочно направить пациента к стоматологу (стоматологу общей практики или челюстно-лицевому хирургу)
• Большинство пациентов с рецидивирующим стоматитом вы можете лечить с использованием местнодействующих препаратов
• Пациенты с тяжелой формой рецидивирующего афтозного стоматита, которые не реагируют на местное лечение, должны быть направлены к стоматологу
• При наличии рецидивирующего афтозного стоматита и язв в области половых органов у пациента следует заподозрить болезнь Бехчета

Причины возникновения язв ротовой полости

Причинами язвы ротовой полости могут быть:

• Травма
• Рецидивирующем афтозном стоматите
• Воздействия инфекционных факторов (например, вируса простого герпеса)
• Заболевания кожи и слизистых (например, плоский лишай полости рта)
• Системные расстройства (такие как целиакия)
• Влияния лекарственных средств (таких как никорандил)
• Злокачественные новообразования (такие как плоскоклеточный рак)

Клинические проявления язв ротовой полости

У пациентов могут наблюдаться:

• Одиночные язвы ротовой полости
• Одиночные случаи возникновения язвы ротовой полости с поражением нескольких областей
• Повторные эпизоды возникновения более чем одной язвы, которые заживают самостоятельно
• Персистирующие язвы в одной или нескольких областях.

Одиночные язвы ротовой полости могут возникнуть по причине:

• Травмы — предполагает воздействие физических факторов и ожогов
• Злокачественных новообразований — как правило, плоскоклеточный рак
• Бактериальных инфекций (например, сифилиса или туберкулеза).

Пациентов с имеющейся одиночной язвой ротовой полости, которая не заживает в течение трех недель, необходимо срочно направить к стоматологу в пределах первых двух недель после диагностики патологии. Для исключения подозрения на злокачественное новообразование необходимо провести биопсию.

Одиночный эпизод язвы, которая поражает одновременно несколько участков ротовой полости, как правило, возникает по причине воздействия вирусных инфекций, например:

• Первичный герпетический гингивостоматит — вызывается вирусом простого герпеса
• Герпетическая ангина (болезненное состояние полости рта, которое характеризуется болью в горле, лихорадкой и наличием в ротовой полости пузырей) — вызывается вирусом Коксаки
• Вирусная пузырчатка полости рта и конечностей — вызывается вирусом Коксаки

Рецидивирующие эпизоды формирования одной или нескольких язв, которые заживают самостоятельно, наблюдаются при:

• Рецидивирующем афтозном стоматите
• Болезни Бехчета
• Рецидивирующей многоформной эритеме
• Язвах, связанных с системным заболеванием или воздействием лекарственных препаратов.

Персистирующие язвы полости рта, сохраняющиеся в течение недель или месяцев, с вовлечением в патологический процесс различных участков полости рта, могут быть вызваны:

• Заболеваниями кожи и слизистых (например, плоский лишай полости рта)
• Иммунобуллезным заболеванием (например, пемфигоидом или пузырчаткой)
• Желудочно-кишечными заболеваниями (например, болезнью Крона)
• Заболеваниями крови (например, лейкозом или агранулоцитозом)
• Воздействием лекарственных препаратов (например, никорандила).

Рецидивирующий афтозный стоматит

Рецидивирующий стоматит является наиболее вероятным диагнозом у пациентов с пневмонией и рецидивирующими язвами в ротовой полости. Рецидивирующий стоматит является наиболее распространенным заболеванием слизистой оболочки полости рта. Язвы, как правило, плоские, круглой или овальной формы, болезненны. Эпизоды могут возникать с перерывами от нескольких дней до нескольких месяцев.

Около 20% населения во всем мире переносит данную патологию в разные возрастные периоды. Пик заболевания наблюдается в детском и подростковом возрасте. В процессе взросления эпизоды патологии становятся менее тяжелыми и менее частыми.

Провоцирующие факторы

Факторы риска развития рецидивирующего афтозного стоматита включают:

• Генетическую предрасположенность
  • Около 40% пациентов с рецидивирующим стоматитом имеют родственников первой линии, у которых также наблюдается данная патология. Это позволяет подтвердить роль генетических факторов в развитии патологии
• Травму
• Стресс
  • Хотя пациенты часто и сообщают о том, что именно действие стрессовых факторов привело к очередному эпизоду рецидивирующего афтозного стоматита, однако до сих пор нет никаких доказательств, обосновывающих это утверждение.
• Отказ от табакокурения
  • В ходе одного исследования было обнаружено, что отказ от курения может спровоцировать появление язв в ротовой полости
  • В ходе другого исследования было установлено, что препараты-заменители никотина снижают частоту возникновения рецидивирующего афтозного стоматита
• Гормональное нарушение
  • Результаты одного из исследований свидетельствуют о том, что рецидивирующий стоматит у некоторых женщин возникает во время лютеиновой фазы менструального цикла (примерно с 15 до 26 дня)
  • Другое исследование установило, что у некоторых женщин с рецидивирующим стоматитом вообще не отмечаются язвы в ротовой полости во время беременности или в случае приема комбинированных оральных контрацептивов
• Диету
  • Пациенты могут указывать на то, что язвы в ротовой полости начинают появляться после приема шоколада, сыра, или помидоров
    • Нет никаких доказательств того, что пищевые продукты, кроме как у пациентов с целиакией, могут провоцировать возникновение рецидивирующего афтозного стоматита.

Патофизиология афтозных язв в полости рта

Гистологически афты в ротовой полости являются язвами слизистой оболочки, состоящими из смешанного инфильтрата клеток воспаления.

Развитие афтозных язв происходит в три этапа:

• Предъязвенный
• Язвенный
• Заживление.

Клиническая картина

Рецидивирующий афтозный стоматит классифицируется на три формы :

• Легкая форма
• Тяжелая форма
• Герпетиформный.

Легкая форма рецидивирующего афтозного стоматита

От 75% до 85% пациентов с рецидивирующим стоматитом страдают именно от легкой формы патологии, которая является наиболее распространенной. Пик данного типа заболевания приходится на возраст от 10 до 40 лет.

Главным образом он поражает некератинизированную слизистую оболочку полости рта, включая:

• Слизистую оболочку губ и щек
• Спинку и латеральную поверхность языка
• Дно ротовой полости.

Во время развития каждого эпизода заболевания у пациента появляется от одной до пяти язв. Размеры язв обычно колеблются в пределах 4-5 мм в диаметре, но могут достигать и 10 мм. Они, как правило, персистируют в течение 7-14 дней, после чего заживают без формирования рубцов.

Тяжелая форма рецидивирующего афтозного стоматита

Большая форма патологии наблюдается у приблизительно у 10-15% пациентов с рецидивирующим стоматитом. Обычно развивается после полового созревания. У пациентов, как правило, развивается от 1 до 3 язв в течение каждого эпизода заболевания. Язвы, как правило, больше 10 мм в диаметре и могут персистировать от двух недель до трех месяцев, а иногда и дольше. Язвы поражают как кератинизированную, так и некератинизированную слизистую оболочку полости рта, в частности, мягкое небо, а, иногда, и твердое небо. Как правило, в процессе заживления слизистой возникают рубцы.

Герпетиформная язва

Герпетиформные язвы наблюдаются у 5-10% пациентов с рецидивирующим стоматитом. Данная форма патологии более характерна для пожилых пациентов в возрасте 30-40 лет. Язвы возникают в области не кератинизированной части слизистой оболочки полости рта, включая дно полости рта и боковые поверхности языка. У пациентов, как правило, возникает от пяти до 20 язв во время каждого эпизода заболевания. Размеры язв не превышают 1-2 мм в диаметре, при этом они персистируют в течение 7-14 дней. Данные язвы серого цвета и, как правило, не имеют эритематозной границы. Как правило, они заживают без образования рубцов. Иногда, несколько язв могут сливаться в одну большую язву. В таких случаях, заживление язвы может привести к образованию рубцов на слизистой оболочке полости рта.

Заболевания, связанные с развитием афтозных язв

«Афтозоподобные» язвы клинически напоминают афтозные язвы, но связанные с основными системными заболеванием пациента. Однако, афтозоподобные язвы НЕ характеризуются классической клинической картиной рецидивирующего афтозного стоматита. Например, впервые они могут возникать в более позднем возрасте, поражать атипичные участки полости рта (например, небо и десны), или вообще проявляться вне полости рта, например, в области половых органов. У пациентов также могут наблюдаться признаки системного заболевания. Заболевания, связанные с развитием афтозных язв, варьируют от часто встречающихся патологий до редких синдромов и включают:

• Дефицит питательных веществ (например, витамина B12, фолатов или железа)
• Целиакию (глютен-чувствительная энтеропатия)
• Реакцию на лекарственные препараты, например, НПВП
• ВИЧ-инфекцию
• Циклическую нейтропению
• Болезнь Бехчета
• Редкие заболевания, такие как синдромы MAGIC (язвы в полости рта и в области гениталий с воспалением хряща) и FAPA (периодическая лихорадка, стоматит, фарингит и шейный лимфаденит).

Болезнь Бехчета

Болезнь Бехчета является редким заболеванием, которому свойственны:

• Рецидивирующие язвы в полости рта
• Язвы в области половых органов
• Воспалительные заболевания глаз (такие как увеит)

У пациентов с болезнью Бехчета также могут наблюдаться поражения кожи, суставов, неврологические, сосудистые и кишечные нарушения.

Международная исследовательская группа болезни Бехчета определила такие критерии для диагностики болезни Бехчета:

• Рецидивирующие язвы в ротовой полости

Плюс наличие любых двух из следующих признаков:

• Рецидивирующие язвы в области половых органов
• Поражение глаз, например, передний или задний увеит
• Поражение кожи, по типу узловой эритемы или псевдофолликулита
• Положительные результаты теста патергии (появление эритематозной папулы на коже после укола стерильной иглой).

Язвы в полости рта и в области половых органов могут возникать одновременно. Рецидивирующие язвы ротовой полости, как правило, предшествуют появлению других симптомов. У пациентов могут наблюдаться легкая или тяжелая форма заболевания, или герпетиформные язвы. Трудно определить, какие пациенты с рецидивирующими язвами полости рта поражены болезнью Бехчета. В ходе одного исследования было отмечено, что у пациентов с диагнозом болезни Бехчета наблюдается больше афтозных язв, которые поражают мягкое небо и ротоглотку, чем у пациентов с обычной формой рецидивирующего афтозного стоматита. Язвы при болезни Бехчета могут возникнуть в любой области слизистой оболочки полости рта.

Недостаточность питательных веществ

Недостаточность веществ, необходимых для формирования гемоглобина, (железа, фолиевой кислоты, а также витамина В-12) у пациентов с рецидивирующим стоматитом наблюдается вдвое чаще, чем у лиц контрольной группы. У почти 20% пациентов с рецидивирующим афтозным стоматитом имеется дефицит гематических веществ. Некоторые пациенты с такой недостаточностью могут отмечать уменьшение частоты и снижение степени тяжести язв, при приеме соответствующих пищевых добавок.

Целиакия и другие желудочно-кишечные расстройства

До 5% пациентов с рецидивирующим стоматитом страдают от целиакии. Она представляет собой глютен-зависимую энтеропатию. У больных целиакией развиваются поражения слизистой оболочки тонкого кишечника. Это результат иммунной реакции на глиадин, который является составной клейковины и содержится в пшенице. Пациенты с этим заболеванием не всегда имеют симптомы желудочно-кишечных расстройств. У них может наблюдаться недостаточность гематологических факторов, в частности, фолиевой кислоты и ферритина, вследствие чего развивается стоматит. Рецидивирующие язвы в полости рта пациентов с целиакией, как правило, исчезают, когда пациент придерживается безглютеновой диеты. Наиболее чувствительным скрининговым тестом на целиакию является определение антител к тканевой трансглутаминазе (ТТГ). Нет никаких доказательств, подтверждающих связь между безглютеновой диетой и рецидивирующим стоматитом у пациентов без целиакии.

Циклическая нейтропения

Циклическая нейтропения является наследственной формой нарушения функции нейтрофилов, вызванной генетической мутацией гена, кодирующего эластазу нейтрофилов (ELA2). У пациентов с циклической нейтропенией наблюдается периодическое снижение уровня нейтрофилов в крови ниже нормального диапазона. В периоды снижения уровня нейтрофилов у таких пациентов появляются рецидивирующие афтозные язвы (характер поражения при рецидиве отличается от классической картины рецидивирующего афтозного стоматита). У пациентов с другими приобретенными формами нейтропении также могут развиваться афтозные язвы.

ВИЧ-инфекция

У пациентов с ВИЧ-инфекцией в полости рта могут развиваться афтозные язвы. Они могут быть как небольшими, так и крупными, обычно поражая не каратинизированную часть слизистой оболочки. Язвы болезненные и могут персистировать в течение нескольких месяцев. У пациентов, которые проходят курс медикаментозного лечения ВИЧ-инфекции с использованием таких препаратов как ингибиторы протеаз, может развиваться миелосупрессия. Это в свою очередь может привести к развитию язв ротовой полости.

Лекарственные средства

Медикаментозные препараты по типу НПВП также могут провоцировать возникновение афтозных язв.

Не афтозные язвы

Воспалительное заболевание кишечника

У пациентов с болезнью Крона и, реже, при язвенном колите также могут развиваться язвы в ротовой полости.

Лекарственные средства

Никорандил является активатором калиевых каналов и используется при лечении стенокардии. У пациентов, принимающих этот препарат, в ротовой полости могут развиваться язвы, хотя патогенез их появления остается неопределенным. Язвы обычно возникают в течение 10 месяцев после начала приема препарата, их развитие может быть связано с дозировкой лекарственного средства. Язвы, как правило, поражают область языка и слизистую щек, являются большими, очень болезненными и персистирующими.

Никорандил провоцирует процесс образования язвы в полости рта (до и через шесть недель после отмены препарата)

Язвы, вызванные приемом никорандила, являются болезненными, а пациенты с поражениями могут жаловаться на трудности при приеме пищи и разговоре. Язвы заживают после прекращения приема препарата. У некоторых пациентов для заживления язв может быть достаточно уменьшить дозу никорандила.

Прием никорандила может привести к серьезным поражениям кожи, слизистой оболочки и глаз с образованием язв, включая язвы желудочно-кишечного тракта, которые могут прогрессировать до перфорации, кровотечения, формирования свищевого хода или абсцесса. В подобных случаях клинические рекомендации сводятся к обоснованию необходимости прекращения приема никорандила при формировании язв и подбора альтернативных методов лечения или проведения консультации специалиста, если симптомы стенокардии ухудшаются.

Злоупотребление медикаментозными препаратами, по типу аспирина, которые используются местно для купирования зубной боли, также может спровоцировать язвы слизистой оболочки полости рта. При обращении пациентов с имеющимися язвами ротовой полости врач должен установить все медицинские препараты, которые принимает больной. Если Вы не можете изменить или прекратить лечение, необходимо обеспечить лечение язв с использованием препаратов местного действия, включая кортикостероиды, хотя при приеме никорандила данный подход часто неэффективен.

Не афтозные язвы в полости рта также могут быть связаны с патологией плоского лишая, как заболевания воспалительного характера, которое поражает кожу и слизистые оболочки. Язвенная форма плоского лишая, как правило, проявляется болезненными поражениями ротовой полости, покрытыми желтоватыми корочками. Эти язвенные поражения могут быть окружены белым «кружевным» узором или ассоциироваться с красными или белыми пятнами в ротовой полости. Эти проявления представляют собой различные клинические типы плоского лишая полости рта. При подозрении на диагноз плоского лишая у пациента, доказательные рекомендации Великобритании, сформированные на основе клинических рекомендаций NICE (Национальный институт здоровья и совершенствования медицинской помощи), предусматривают направление больного к специалисту с целью выполнения биопсии.

При наличии таких симптомов, как боль, отек или кровотечение, NICE рекомендует провести биопсию в срочном порядке (в пределах «двух недель ожидания»). Данная процедура позволяет подтвердить диагноз и исключить другие возможные причины язвы ротовой полости. При плоском лишае в ротовой полости могут развиваться и злокачественные изменения, но риск не превышает 1%. Согласно клиническим рекомендациям NICE, при диагностике плоского лишая ротовой полости после выполнения биопсии, с учетом риска развития рака ротовой полости, пациент должен находиться под мониторингом в ходе рутинных стоматологических осмотров.

Язвы в ротовой полости также могут развиваться как следствие пузырчатки и пемфигоида полости рта. Данные аутоиммунные буллезные дерматозы могут поражать кожу и слизистые оболочки. При необходимости направьте пациента к стоматологу для выполнения биопсии и проведения иммунофлюоресцентных исследований.

Эрозивная форма плоского лишая полости рта

Редко, но бывает, что язвы ротовой полости также могут быть симптомами тяжелых острых соматических нарушений (таких, как болезни костного мозга, например, апластическая анемия). Однако, у таких пациентов, как правило, также отмечаются и другие клинические признаки с симптомами, которые обосновывают необходимость проведения общего анализа крови и дальнейших исследований.

Линейные язвы, которые наблюдаются при болезни Крона

Оценка пациента с язвами в полости рта

Клинические советы

Рецидивирующий стоматит обычно диагностируется по данным анамнеза и клиническим проявлениям язв в ротовой полости.

Вам нужно выяснить у пациента:

• Когда язвы появились впервые
• Наблюдались ли в семейном анамнезе случаи язв ротовой полости
• Как часто возникают язвы
• Количество язв при каждом эпизоде заболевания
• Размер язв
• Как долго язвы сохраняются
• В какой области ротовой полости язвы возникают
• Предшествуют ли возникновению язв какие-то другие симптомы (например, появление пузырей)
• Есть ли у пациента другие проблемы со здоровьем
• Анамнез приема лекарственных средств
• Имеются ли у них некоторые из следующих симптомов:
  • Язвы в области половых органов
  • Поражение кожи, такое как сыпь
  • Симптомы со стороны ЖКТ
  • Симптомы со стороны глаз

Следовательно, важно провести осмотр систем организма с целью выявления симптомов или жалоб пациента, обратив особое внимание на вышеуказанные аспекты диагностики.

Когда вы проводите осмотр пациента с симптомами язв ротовой полости, вы должны оценить:

• Количество язв
• Размер и форму язв(ы)
• Локализацию язв
• Края язвы
• Основу язвы
  • Например, у афтозной язвы, как правило, основа серая или желтая
• Есть ли какие-либо следы рубцевания
• Консистенцию язвы, которая может помочь вам оценить ее природу
  • Например, рак ротовой полости инфильтрирует глубокие слои слизистой оболочки и пальпируется как плотный и фиксированный
• Региональную лимфаденопатию.

Исследования

Исследования на уровне первичной медицинской помощи могут включать :

• Общий анализ крови
• Скорость оседания эритроцитов или вязкость плазмы
• Сывороточные уровни витамина B-12, фолатов и ферритина
• Биохимический анализ крови
• Серологические исследования при целиакии включают определение уровня антител к анти-тканевой трансглутаминазе (анти-ТТГ), особенно при наличии у пациента низких гематологических показателей и/или симптомов поражения ЖКТ. При положительных результатах исследования на антитела пациента необходимо направить к гастроэнтерологу.

Лечение рецидивирующего афтозного стоматита

Цель лечения рецидивирующих афтозных язв заключается в следующем:

• Облегчение дискомфорта
• Снижение риска развития вторичной инфекции
• Стимуляция заживления язв
• Профилактика появления новых язв.

Кортикостероиды местного действия, как правило, составляют основу лечения, но иногда пациентам с тяжелыми формами заболеваниями, которые не реагируют на местную терапию, необходимо назначать препараты системного действия. Эти пациенты должны быть обеспечены специализированной медицинской помощью и находиться под наблюдением специалиста для контроля возможных побочных эффектов. Выбор метода лечения зависит от тяжести и частоты возникновения язв. Специалист, который будет проводить лечение пациента, должен обеспечить поэтапное следование протоколу лечения.

Обволакивающие агенты

Данные препараты используются для обеспечения покрытия поверхности язв с образованием защитного барьера, который ограничивает раздражение и уменьшает риск инфицирования пораженных участков.

Местные антисептики

Существует ряд доказательств, указывающих на то, что использование местных антисептических препаратов для полоскания полости рта снижает показатели продолжительности и тяжести язв ротовой полости. Существует большое разнообразие антисептических средств для полоскания, а также гелей и пастилок с антисептическим действием. Раствор хлоргексидина глюконата для полоскания ротовой полости является распространенным препаратом выбора и характеризуется дополнительными преимуществами по сравнению с другими средствами, поскольку обеспечивает поддержку соответствующего уровня гигиены у пациентов, которым из-за наличия язв трудно проводить процедуру чистки зубов.

Анальгетики местного действия

К этим препаратам относятся следующие:

• Множество обезболивающих таблеток — желательно без сахара.
• Раствор бензидамина гидрохлорида для полоскания полости рта
• Лидокаин-гель — может наноситься непосредственно на место поражения или разбавляться как раствор для полоскания ротовой полости (пациенты должны избегать длительного применения препарата, поскольку в результате его абсорбции могут возникнуть системные побочные эффекты)

Антибиотики местного действия

Антибиотики местного действия могут снизить риск развития вторичной инфекции у пациента. Пациенты с «герпетиформным типом» афтозных язв особенно чувствительны к действию антибиотиков в форме растворов для полоскания ротовой полости. Содержание 100 мг капсулы доксициклина растворяется в 20 мл воды и может быть использовано в качестве раствора для полоскания полости рта три-четыре раза в день; пациентам следует рекомендовать удерживать раствор во рту в течение двух-трех минут, прежде чем выплевывать его (не следует глотать). Однако, при длительном использовании данных растворов для полоскания полости рта у пациентов может развиться кандидозная инфекция.

Кортикостероиды местного действия

Кортикостероиды местного действия являются основным средством лечения больных с рецидивирующим стоматитом. Существует ряд доказательств, что кортикостероиды местного действия с низкой активностью (например, гидрокортизон в форме таблеток для всасывания через слизистую оболочку полости рта) уменьшают тяжесть и продолжительность язв в ротовой полости, однако не уменьшают частоту возникновения новых очагов поражения. К ним относятся:

• Гранулы гидрокортизона гемисукцината
• Раствор бетаметазона для полоскания полости рта. Он представлен в виде растворимой таблетки, которую разводят в 15 мл воды, после чего проводят полоскания ротовой полости в течение двух-трех минут три раза в день (раствор глотать нельзя)
• Спрей беклометазона дипропионата.

Многие пациенты отмечают некоторое облегчение после применения данных препаратов, которые являются наиболее эффективными, когда их используют до развития язв или на ранних стадиях их формирования.

Вы должны мотивировать пациентов начать лечение, как только у них начнут появляться симптомы язвы. Существует возможный риск угнетения функции надпочечников у пациентов, принимающих кортикостероиды местного действия, однако риск данного осложнения можно снизить до минимального, если не превышать рекомендованные дозы препаратов.

Клинические советы

Для больных с рецидивирующим стоматитом, у которых после использования препаратов местного действия, включая гидрокортизона гемисукцинат, не наблюдается улучшения, могут потребоваться более мощные кортикостероиды, такие как бетнезол в форме раствора для полосканий или кортикостероидные спреи.

Системные иммуномодулирующие препараты (только по назначению специалиста)

Медикаментозные препараты системного действия, которые используются при лечении рецидивирующего афтозного стоматита включают:

• Преднизолон
• Азатиоприн
• Микофенолата мофетил
• Колхицин
• Талидомид
• Ингибиторы ФНО

Пациентам с тяжелыми симптомами рецидивирующего афтозного стоматита может потребоваться назначение системных пероральных медикаментозных препаратов. Существует несколько рандомизированных контролируемых исследований, в ходе которых исследовалась эффективность системной терапии у больных с рецидивирующим афтозным стоматитом. В ходе Кокрановского обзора от 2012 г. был сделан вывод, что ни один изолированный метод лечения не обеспечивает эффективных результатов, но такие данные были получены с учетом ограничения дизайна исследования и отсутствие исследований относительно действия отдельных лекарственных препаратов. Медикаментозные препараты для приема внутрь, такие как преднизолон, талидомид и азатиоприн системного действия, были использованы в ходе лечения пациентов с тяжелой формой рецидивирующего афтозного стоматита. Модуляторы цитокинов, ингибирующих ФНО, такие как инфликсимаб и этанерцепт, могут быть назначены пациентам с язвами полости рта, возникшими на фоне болезни Бехчета. Они должны назначаться только по рекомендации специалиста.