Пошаговое ведение пациента с мигренью

• Любого пациента, который обращается к вам с молниеносной головной болью (внезапная, сильная как никогда ранее, самая сильная головная боль в жизни), следует немедленно направлять к специалисту для обследования в тот же день
  • Обследование у специалиста вероятно будет включать КТ (и мнение нейрорадиолога) с или без люмбальной пункции для исключения субарахноидального кровоизлияния; МРТ обычно ненужно
• Пациента, который обратился к вам с головной болью в сочетании с лихорадкой, ригидностью затылочных мышц, очаговой неврологической симптоматикой (например, слабость в конечностях, аура менее 5 минут или более часа) или судорогами, следует немедленно направлять к специалисту для проведения обследования в этот же день
  • Обследование в этот же день проводится для того, чтобы исключить инфекцию ЦНС, например менингит, энцефалит или абсцесс головного мозга.

Ургентно

• Направляйте любого пациента с головной болью и признаками, свидетельствующими о повышенном внутричерепном давлении, на ургентное обследование специалистом
  • Головная боль, связанная с повышенным внутричерепным давлением, обычно усиливается в лежачем положении и может заставлять просыпаться от сна. Она также может усиливаться от физических усилий, полового акта или маневра Вальсальвы (например кашель, смех, напряжение)
  • О повышенном давление ликвора свидетельствуют зрительные помрачения и преходящие изменения зрения с изменениями положения или после маневра Вальсальвы
• Пациенты с симптомами, которые указывают на гигантоклеточный артериит. Рассматривайте гигантоклеточный артериит у любого пациента старше 50 лет с новой головной болью или изменениями головной боли и ургентно направляйте таких пациентов к специалистам
  • Головная боль обычно диффузная (нелокализованная в висках), персистирующая и может быть тяжелая. Общее состояние пациента может быть плохим
  • Распространены зрительные нарушения, а также чувствительность головы при пальпации
  • Нехарактерными, но специфическими предикторами гигантоклеточного артериита являются:
    • Выраженные, «бисероподобные» или увеличенные височные артерии
    • Боль в нижней челюсти во время жевания
    • У каждого пациента с болью в нижней челюсти при жевании и головной болью следует думать о гигантоклеточном артериите, пока не будет доказано обратное.

Рутинно

• Рутинно направляйте любого пациента на обследование у специалиста, если у него:
  • Неочаговые неврологические симптомы (например когнитивные нарушения)
  • Необъяснимые изменения частоты, характеристик или связанных симптомов
  • Аномалии, выявленные при неврологическом обследовании
  • Факторы риска тромбоза церебральных венозных синусов
  • Новое появление головной боли у пациента с ВИЧ-инфекцией в анамнезе
  • Новое появление головной боли у пациента с раком в анамнезе
  • Рефрактерные симптомы

NICE в Великобритании рекомендует ботулотоксин типа А как вариант профилактического лечения головной боли у взрослых с хронической мигренью после трех неудачных курсов профилактического лечения и предварительной элиминации чрезмерного приема препаратов.

Большинство пациентов будут чувствовать максимальный положительный эффект, если лечение начинать на ранней стадии мигрени — на стадии, когда головная боль легкая, а не умеренная или тяжелая. Существуют несколько вариантов лечения, каждый из которых подтверждается доказательной базой, хотя в целом есть только несколько сравнительных исследований хорошего качества. Существует относительная недостаточность данных исследований головной боли хорошего качества, а участники исследований редко бывают пациентами ежедневной практики.

В большинстве случаев лечение первой линии инициируется пациентом, который может принимать безрецептурные неспецифические анальгетики и противовоспалительные препараты, в частности аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) или парацетамол.

• Некоторым пациентам в случае легкого или умеренного эпизода мигрени может быть достаточно парацетамола
• Аспирин показал эффективность в снижении боли через 2-3 часа (распространенная мера эффективности в исследованиях острой мигрени)
• Ибупрофен показал такую же эффективность, как и аспирин, но для снятия изначально тяжелой боли была необходима высокая доза
• К другим НПВП, которые утверждены для применения при острой мигрени в Великобритании, относятся диклофенак и напроксен
• Из нашего опыта, пациенты с тошнотой и рвотой порой предпочитают суппозитории, например ректальный диклофенак.

Поощряйте ваших пациентов отдыхать и желательно спать, если это возможно на раннем этапе мигрени, поскольку комбинация этого с сильным медикаментозным лечением показала лучшую эффективность, чем просто сильное медикаментозное лечение. На самом деле, эта рекомендация может быть неприемлема для пациентов, которые обычно стремятся продолжать свою ежедневную деятельность. Практический подход, который мы рекомендуем, заключается в консультировании пациентов по выявлению очень ранних признаков мигрени в начальной продромальной фазе. На этой начальной стадии питье большого количества чистой жидкости и употребление углевод-содержащих закусок в сочетании с противорвотным средством, в частности пероральным домперидоном, может предупредить эпизод мигрени у некоторых людей.

Дополнительная терапия

Шаг 2. Рассмотрите дополнительное лечение антиэметиками

Тошнота и рвота — это два распространенных симптома мигрени, которые могут привести к неэффективности лечения первой линии. Рассмотрите дополнительное лечение антиэметиками даже при отсутствии этих симптомов для противодействия гастростазу, что улучшит абсорбцию препаратов и ослабит боль.

Дополнительное лечение противорвотными должно в идеальных условиях назначаться в непероральных формах, например буккальный прохлорперазин.

В качестве альтернативы вы можете применять препараты с прокинетическим действием на гастростаз, в частности метоклопрамид или домперидон. В 2013 году Агентство по контролю за качеством лекарств, лекарственных средств/препаратов и медицинской продукции (MHRA) пересмотрело пользу и риск метоклопрамида и заключило, что риск неврологических побочных эффектов превышает пользу в долгосрочной перспективе или при приеме высоких доз. MHRA рекомендует изменения, которые включают ограничения дозы и продолжительности приема для минимизации потенциально серьезных неврологических побочных эффектов. Кроме того, наш клинический опыт свидетельствует, что домперидон имеет меньший потенциал эффекта седации и экстрапирамидныхрасстройств, чем метоклопрамид.

В 2014 году MHRA предупредило о небольшом повышении риска серьезных кардиальных побочных эффектов (желудочковой аритмии и внезапной смерти) в пациентов, принимающих домперидон. Этот риск выше:

• У людей старше 60 лет
• Если ежедневная доза превышает 30 мг

Триптаны и/или комбинированная терапия

Шаг 3. Применение триптанов и/или комбинированной терапии, если 3 начальных попытки лечения были неуспешными

Общепринятым подходом является оценка ответа на 3 пробных лечения, при которых продолжительность и назначение были оптимальными, а уже после этого переходить к следующему этапу лечения.

Вам нужно иметь в виду, что пациенты, которые обращаются за медицинской помощью, часто пробовали лечиться безрецептурными препаратами. Поэтому в таких случаях триптаны могут быть первым медикаментозным вмешательством. Пациентам, которые неадекватно реагируют на монотерапию, следует предлагать комбинированное лечение пероральным триптанами и парацетамолом или НПВС и дополнительно антиэметики.

Доступны многочисленные формы триптанов, которые отличаются по эффективности, фармакокинетике, способа введения, профиля побочных эффектов и цене. Индивидуальный ответ пациента на триптаны варьирует, и до 40% из них реагируют плохо (из-за отсутствия эффективности или нежелательных побочных эффектов). Неэффективность одного триптана не предусматривает такой же реакции на другой, поэтому, если пациенты плохо реагируют на конкретный препарат, то, возможно, стоит попробовать альтернативный вариант.

На практике хорошим препаратом первой линии для пробы будет суматриптан. Мы поощряем вас пробовать другие триптаны, если суматриптан оказывается неэффективным или приводит к неприемлемым побочным эффектам.

Молодым людям в возрасте от 12 до 17 лет следует отдавать предпочтение назальной форме триптана над пероральной. В Великобритании единственным утвержденным триптаном для применения у людей моложе 18 лет является назальный суматриптан. Триптаны не утверждены для применения у людей старше 65 лет.

Перед любым назначением триптанов следует принимать во внимание риск сердечно-сосудистых заболеваний у пациента. Триптаны — это вазоконстрикторы, и они противопоказаны у пациентов с ишемической болезнью сердца и неконтролируемой гипертензией, а также их следует применять с осторожностью у пациентов с гемиплегической мигренью. Вам следует тщательно консультировать пациентов до начала лечения и проводить частые осмотры, чтобы обеспечить внимательный подход к побочным эффектам. У некоторых пациентов с мигренью триптаны были связаны с увеличением риска инсультов. Доступные данные свидетельствуют, что риск относительно мал. Согласно общему консенсусу, их следует назначать с осторожностью или избегать у пациентов с длительной аурой (более часа).

Пациентам иногда рекомендуется откидывать голову назад при применении назальных триптанов, но важно знать, что это приводит к тому, что препарат попадает в носоглотку и абсорбируется во рту, а не трансмукозно. Вы должны сказать вашим пациентам, чтобы они наклоняли голову кпереди и вниз для максимизации трансмукозного всасывания.

Некоторые пациенты могут чувствовать мигрень предполагаемых степени тяжести или характера, и в этом случае может потребоваться более одного альтернативного лечения. Двух или трех пробных лечений с оптимальной продолжительностью должно быть достаточно для оценки эффективности любого подхода.

Итог лечебных подходов к острой мигрени

По нашему опыту, пошаговый подход с применением лечения по принципу лестницы, в частности рекомендован Британской ассоциацией по лечению головной боли — British Association for the Study of Headache (BASH) и Шотландским межуниверситетским методическим сообществом — Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), является полезным для установления лучшей стратегии лечения.

Руководство Национального института здравоохранения и клинического совершенствования (NICE) в Великобритании рекомендуют начальный комбинированный подход с применением триптана и НПВС или парацетамола. На практике многие семейные врачи начинают лечение пациентов с обезболивающих или триптанов, но если эти подходы не успешны, то рекомендации NICE по комбинированной терапии следует использовать на раннем этапе.

Лестница лечения от Британской ассоциации по лечению головной боли представлена в Таблице 1. Все детали с рекомендуемыми дозировками доступны здесь.

Таблица 1. Итог медикаментозной лестницы лечения острой мигрени от BASH.

Примечания:

• Все пациенты начинают с шага 1
• Рекомендуется, чтобы 3 неуспешных лечения становились критерием для перехода к следующему шагу
• При наличии мигрени более одного вида или различной тяжести, рассмотрите применение различных шагов для каждого вида соответственно

*Хотя BASH рекомендует суппозитории домперидона, однако они больше не доступны в Великобритании; поэтому мы рекомендуем непероральние антиэметики, например буккальный прохлорперазин вместе с ректальным анальгетиком.

Факторы образа жизни и управление триггерами

Шаг 4. Убедитесь, что пациент понимает факторы образа жизни и управления триггерами

Несмотря на то, что доказательная база в основном анекдотическая, однако опыт показывает, что изменение образа жизни является важным аспектом лечения мигрени. Пациента следует поддерживать в изменении образа жизни, которое ведет к снижению частоты мигрени:

• Регулярно есть, включая завтраки; избегать пищи с большим содержанием сахара
• Поддерживать водный баланс чистыми жидкостями; ограничить употребление алкоголя и кофеина
• Регулярный сон; много сна
• Регулярно заниматься физическими упражнениями.

Проконсультируйте пациентов о распространенных триггерах и попросите их наблюдать за ними во время и сразу после каждого приступа мигрени. Распространенные триггеры включают специфическую пищу, пропуск приема пищи, дегидратацию, алкоголь и у женщин — гормональные изменения. Ведение дневника головной боли и триггеров дают возможность многим пациентам идентифицировать их индивидуальные ключевые триггеры. На практике некоторых триггеров невозможно избежать, но общий эффект может быть минимизирован за счет избегания тех факторов, каких возможно. Триггерные факторы часто суммируются; поэтому наличие конкретного триггера может вызвать мигрень однажды, но в следующем он уже может не повлиять на возникновение мигрени.

Профилактическое лечение первой линии

Шаг 5. Рассмотрим профилактическое лечение первой линии

Профилактическое лечения следует рассматривать в том случае, когда надлежащее применение острого лечение не дает адекватного контроля симптомов, когда мигрень имеет значительное влияние на повседневную жизнь или когда частота мигрени ставит пациентов в группу риска чрезмерного применения препаратов.

Руководство от BASH рекомендует медленно титровать препараты для достижения эффективной дозы при минимальных побочных эффектах. Вам следует считать профилактическое лечение эффективным, если оно снижает частоту приступов мигрени на 50%.

Будьте осторожны, когда вы прекращаете прием, казалось бы, неэффективных препаратов слишком быстро. После титрования дозы профилактический препарат следует пробно принимать 6-8 недель перед выбором альтернативной профилактики. Дневник головной боли особенно ценен для оценки эффективности профилактического лечения. NICE опубликовало информацию по ведению дневника головной боли (на английском языке), которая может оказаться полезной для ваших пациентов.

Любые проблемы, выявленные с помощью дневника головной боли, должны требовать быстрого обследования и возможного применения профилактического лечения.

Существует мало доказательств того, сколько должна длиться эффективная профилактическая терапия. Руководство от SIGN указывают, что прекращение лечения можно рассматривать через 6-12 месяцев. На практике эти решения следует принимать в индивидуальном порядке, поскольку некоторые пациенты могут иметь положительный эффект от более длительного лечения, или они могут иметь сопутствующие заболевания, которые можно лечить одновременно препаратами от мигрени.

Профилактическое лечение мигрени гораздо менее вероятно будет эффективным при наличии головной боли, вызванной чрезмерным употреблением препаратов. Таким образом, важно лечить головную боль, вызванную чрезмерным приемом препаратов перед началом назначения профилактических препаратов для обеспечения наилучших шансов успешности лечения.

Руководство рекомендует применять пропранолол или амитриптилин в качестве вариантов первой линии.

Пропранолол

Есть доказательства хорошего качества, что пропранолол в ежедневном раздельном дозировании эффективен для профилактики мигрени. Распространенными побочными эффектами будут усталость, снижение ЧСС и артериального давления. Он противопоказан при бронхиальной астме, сердечной недостаточности и заболевании периферических сосудов. Пропранололу следует отдавать предпочтение при сопутствующей артериальной гипертензии и панических атаках. Если вы назначаете пропранолол пациенту, который принимает ризатриптан, то вам следует порекомендовать пациенту не принимать ризатриптан в течение 2 часов после приема пропранолола и уменьшить наполовину дозу ризатриптана.

Исследования, в которых сравнивали пропранолол с метопрололом, не показали значительной разницы в эффективности между этими двумя препаратами. Руководства от SIGN в Великобритании и Американское общество головной боли приводят тимолол и надолол как подходящие альтернативы метопрололу и пропранололу.

Амитриптилин

На практике амитриптилин широко применяется для профилактики мигрени специалистами с головной боли, а также он считается эффективным препаратом при этом состоянии. Однако эти показания не утверждены в Великобритании. Системные обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) обнаружили, что амитриптилин эффективен в профилактике мигрени, но стоит отметить, что не все исследования были двойными слепыми. Распространенными побочными эффектами являются сухость во рту, размытость зрения и седация. Амитриптилин широко применяется у пациентов с сопутствующей бессонницей, депрессией или состояниями с хронической болью; однако мы рекомендуем избегать его у пациентов с сопутствующим синдромом беспокойных ног.

Профилактика второй линии

Шаг 6. Рассмотрим вторую линию профилактики

Существует много препаратов, которые можно рассматривать как варианты для второй линии при неэффективности первой.

Кандесартан

На практике кандесартан проявил себя как один из самых безопасных и эффективных препаратов для профилактики мигрени. Его можно постепенно титровать до толерантной дозы без возникновения постуральной гипотензии.

Существуют ограниченные, но обнадеживающие доказательства по исследованиям, которые поддерживают его применение. Одно рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) выявило, что кандесартан снижает среднее количество дней с мигренью в месяц по сравнению с плацебо. Ему предоставляется преимущество у пациентов с сопутствующей артериальной гипертензией, и для многих специалистов он стал лечением первой линии. В течение титрования следует мониторить АД и функцию почек.

Профилактика мигрени не является утвержденным показанием для кандесартана в Великобритании.

Топирамат

Существуют доказательства хорошего качества по поводу эффективности топирамата в профилактике мигрени.

NICE рекомендует предлагать его как вариант первой линии для профилактики. На практике многие специалисты выступают против назначения топирамата как препарата первой линии терапии, поскольку он связан с серьезными побочными эффектами, а на основе нашего опыта, мы рекомендуем его только в качестве варианта второй линии. Самые распространенные побочные эффекты включают парестезии (до 50% пациентов), потерю веса (25% пациентов) и когнитивные дисфункции (25% пациентов). Поскольку топирамат имеет тенденцию способствовать потере веса и может улучшать гликемический контроль у пациентов с диабетом типа 2, то ему можно отдать предпочтение у пациентов с ожирением и/или диабетом. Исследование, в котором сравнивали топирамат и амитриптилин, не выявило значимой разницы в среднем количестве дней с эпизодами мигрени.

Женщинам детородного возраста следует сообщить, что топирамат связан с риском развития пороков плода у ребенка и может влиять на эффективность гормональных контрацептивов. Если его назначают, то следует применять подходящие методы контрацепции. Топирамат связан с почечными камнями, нарушением настроения и, редко, с вторичной закрытоугольной глаукомой. Пациентам, принимающим топирамат, следует четко объяснить, чтобы они немедленно прекратили принимать препарат, если у них развиваются любой признак из триады: расстройство речи, расстройство настроения (например дисфория, агрессия, суицидальные мысли) или когнитивные изменения (например дефицит памяти, психомоторное замедление). Специфически для этого препарата вы должны посоветовать пациентам сообщить их семье и друзьям, чтобы они были насторожены в отношении любых изменений настроения пациента, поскольку топирамат может снизить когнитивные способности.

Венлафаксин

Существуют доказательства среднего качества, что венлафаксин, возможно, эффективен в профилактике мигрени. Мы рекомендуем рассматривать препарат как средство второй линии, особенно у пациентов с сопутствующей депрессией и тревожностью. Основные побочные эффекты — тошнота и сонливость. Венлафаксин не утвержден для применения при этом показании в Великобритании.

Лизиноприл

Существуют ограниченные доказательства того, что лизиноприл эффективен для профилактики мигрени, однако его эффективность, очевидно, мала. Лизиноприл в целом хорошо переносится и может рассматриваться у пациентов с артериальной гипертензией. Это не утвержденное показание для препарата в Великобритании.

Варианты третьей линии профилактики

Шаг 7. Рассмотрим профилактические варианты третьей линии

Вальпроат натрия

Существуют доказательства хорошего качества, что вальпроат натрия эффективен для профилактики мигрени, хотя важно осознавать, что он не утвержден для применения от мигрени.

Вальпроат натрия связан с серьезными побочными эффектами, включая потерю веса, тремор и выпадение волос. У женщин, принимающих вальпроат во время беременности, 1 из 10 детей будут иметь врожденные пороки, а риск развития нарушений составляет 4 из 10. Поэтому вальпроат натрия не следует применять у женщин детородного возраста, если только другие варианты лечения неэффективны, либо не переносятся. Если вальпроат является единственным вариантом, то женщинам детородного возраста следует назначать эффективную контрацепцию и регулярно пересматривать их лечение.

Габапентин

Хотя габапентин долго считался эффективным для профилактики мигрени, однако более новые доказательства противоречат этой рекомендации. Один системный обзор РКИ, в котором изучали эффективность габапентина, обнаружил, что он был не лучше, чем плацебо, и часто был связан с побочными эффектами. Последние руководства от национального института здравоохранения и клинического совершенствования (NICE) в Великобритании больше не рекомендует его применение с профилактической целью.

На основе нашего опыта, с габапентином мы рекомендуем его в виде дополнительного лечения в низких дозах с приемом ночью для пациентов с сопутствующими расстройствами сна, синдромом беспокойных ног или расстройством периодических движений в конечностях.

Акупунктура

NICE рекомендует рассматривать 10 сеансов акупунктуры в течение 5-8 недель как профилактическое лечение мигрени второй линии. Исходя из нашего опыта, мы рекомендуем рассматривать этот вариант как третью линию. На сегодня исследования показали, что акупунктура также эффективна, как и препараты, и не имеет побочных эффектов. На практике вы можете столкнуться с тем, что провести акупунктуру пациентам может быть сложно из-за ограниченной доступности методики.

Витамины, минералы, добавки и травы

Многие пациенты заинтересованы в различных формах альтернативного лечения. Однако как и со стандартным лечением, это не работает для каждого, и каждый человек по-разному реагирует на разное лечение.

В большинстве случаев эти средства не следует применять вместо стандартного лечения, хотя это может быть рациональным вариантом у пациентов, которые неохотно принимают фармацевтические препараты от эпизодической мигрени. В общем, если пациенты хотят выделить время и деньги, чтобы попробовать различные варианты лечения, то их следует поддержать в этом.

Широко применяются рибофлавин, коэнзим Q10 и магнезия, эффективность которых имеет ограниченную доказательную базу. На основе нашего опыта, их эффективность относительно скромная по сравнению со стандартными вариантами лечения. Как это ни странно, но мы думаем, что магнезия наиболее эффективна из этой тройки.

На основании отсутствия доказательств эффективности мы не рекомендуем белокопытник и пижму девичью — растения, о которых могут спросить ваши пациенты.

Рибофлавин

NICE в Великобритании рекомендует говорить пациентам, что рибофлавин у некоторых людей может снижать частоту и интенсивность мигрени. Одно РКИ показало, что более половины пациентов, принимающих рибофлавин ежедневно в течение 3 месяцев имели 50% снижения мигрени. Рибофлавин в целом хорошо переносится, но может вызвать обесцвечивание мочи.

Коэнзим Q10

Одно РКИ показало, что практически у половины пациентов, принимавших коэнзим Q10, снизилась частота мигрени на 50%. Лечение в исследовании очень хорошо переносилось.

Магнезия

В головном мозге людей с мигренью обнаружены низкие уровни магнезии. Хотя доказательства эффективности добавок магнезии имеют ограниченное качество, однако руководства Canadian Headache Society и American Headache Society рекомендуют для профилактики мигрени ежедневно принимать магния цитрат. Существует несколько побочных эффектов, в частности магнезия может вызвать диарею.

Не рекомендуется: белокопытник и пижма девичья

Белокопытник (также известен как корень petasites hybridus) в одном исследовании показал свою эффективность в профилактике мигрени. Растение содержит потенциально канцерогенные и гепатотоксические агенты, которые необходимо удалить перед употреблением. Безопасно можно принимать только адекватно обработанные экстракты растения. Может быть сложно обеспечить безопасность продуктов, которые сейчас доступны в Великобритании; в такой форме мы не одобряем ее применения.

Один системный осмотр выявил, что доказательства эффективности пижмы девичьей являются неубедительными, поэтому на данный момент ее прием не является рекомендованным лечением.

Мигрень у женщин

Шаг 8. Рассмотрите специфические подходы к лечению мигрени у женщин

На 3 женщин, страдающих мигренью, приходится около 1 мужчины.

Протекание мигрени у женщины часто связано с активностью эстрогенов. Преимущественно мигрень возникает во время менархе, часто облегчается во время беременности, становится хуже с приближением менопаузы и исчезает через некоторое время после нее. Однако существует много исключений этого, в частности миф, что менопауза «излечивает» мигрень, что может привести к неправильно завышенным ожиданиям у пациентов

Мигрень и менструация

Многие женщины отмечают, что приступы мигрени у них провоцируются началом месячных. Они также могут отмечать повышенную чувствительность к мигрени в это время. Часто можно услышать комментарий в клинике «я могу выпить бокал вина в любое время, кроме месячных.»

«Менструальная мигрень» четко определена — это мигрень без ауры, которая возникает на первый день менструаций ± 2 дни и больше не возникает в другое время. Гораздо более распространена «мигрень, связанная с менструацией», когда мигрень возникает в другое время в течение месячных. Менструальная мигрень часто является более тяжелой и ее труднее лечить, чем ту мигрень, которая проявляется в другое время. Многие женщины говорят, что мигрень возникает у них во время до и после месячных, а также могут отмечать повышенную чувствительность к другим триггерам в это время. Бесценным в установлении связи между месячными и мигренью является дневник головной боли. Применение дневника головной боли для предсказания эпизодов мигрени означает, что можно назначить краткосрочное профилактическое лечение в правильное время.

Из нашего опыта, простым, но часто эффективным подходом является следующий: начать принимать высокие регулярные дозы НПВС, например напроксена или мефенамовой кислоты, за два дня до предполагаемого приступа мигрени и продолжать лечение в течение периода риска или в течение 5 дней, если четко не установлен период риска. Делать выводы об эффективности можно через 3 менструальных цикла с таким подходом. Стоит отметить, что для некоторых лечение может работать лучше, если начинать лечение на день или два раньше.

Аналогичным подходом является регулярный прием триптана в этих же временных рамках, начиная за 2 дня до ожидаемого появления мигрени и продолжая в течение следующих 5 дней. Лучшая доказательная база существует для фроватриптана и золмитриптана.

Стоит рассмотреть гормональные подходы, которые особенно полезны для тех, кому необходима контрацепция:

• Дезогестрел часто ингибирует цикл в достаточной степени для возникновения аменореи, и женщины с мигренями получают от этого пользу
• Контрацептивы на основе прогестерона можно применять у женщин с мигренью с аурой или без, тем самым обеспечивая эффективную контрацепцию без ухудшения мигрени
• В случае мигрени с аурой не следует применять комбинированные контрацептивы из-за повышенного (примерно в 2 раза) риска инсульта
• Комбинированные оральные контрацептивы могут быть эффективны у женщин с мигренью без ауры. Однако, как и при нормальном менструальном цикле, снижение эстрогенов в периоды без таблеток может вести к увеличению частоты головной боли. Это можно предотвратить с помощью «трицикла,» то есть приема 3 пакетов без перерыва.

Пробного 3-месячного периода с мониторингом с помощью дневника в течение этого времени обычно достаточно для оценки эффективности гормональной терапии.

Мигрень во время беременности

Хорошей новостью является то, что мигрень преимущественно улучшается во время беременности (особенно, если она не связана с аурой), что снижает необходимость лечения.

Если лечение необходимо, то во время беременности некоторые препараты считаются безопасными с целью профилактического и активного лечения мигрени. Как и с любыми препаратами во время беременности, вы должны пересмотреть местные руководства, и рекомендовать пациенткам принимать самые низкие эффективные дозы в течение кратчайшего периода времени.

Специфические рекомендации руководств в Великобритании следующие:

• Парацетамол
  
  • BASH: парацетамол в умеренных дозах безопасен во время беременности
  • NICE: предлагайте женщине парацетамол с целью активного лечения
• Аспирин и НПВС
  
  • BASH: аспирин и НПВС безопасны, за исключением третьего триместра
  • NICE: рассматривайте НПВС после обсуждения с женщиной рисков каждого препарата и рисков, связанных с их приемом во время беременности
• Триптаны
  
  • BASH: женщин, которые нечаянно приняли триптаны и обнаружили, что они беременны, следует заверить, что это маловероятно повлияет на беременность. Однако поскольку имеющиеся знания все еще ограничены, триптаны нельзя рекомендовать рутинно. Хотя нет доказательств того, что триптаны опасны во время беременности, однако они не утверждены для этих показаний (как и многие другие варианты лечения мигрени)
  • NICE: рассматривайте триптаны после обсуждения с женщиной рисков каждого препарата и рисков, связанных с их приемом во время беременности
• Антиэметики
  
  • BASH: метоклопрамид или домперидон маловероятно причинят вред во время беременности и лактации

Если необходимо профилактическое лечение мигрени во время беременности, то обратитесь за советом к специалисту. Кроме того, мы рекомендуем направлять на альтернативные вмешательства, в частности блокаду большого затылочного нерва или транскраниальную магнитную стимуляцию (ТМС).

Мигрень и менопауза

На практике женщины с мигренью обнаруживают, что у них во время менопаузы усиливается мигрень и медленно ослабляется после нее. Гормон-заместительная терапия (ГЗТ), возможно, эффективна у женщин с мигренью целом, но на практике у некоторых женщин мигрень может усилится. На основе ограниченного опыта, ГЗТ не противопоказана при любом виде мигрени, поскольку она, очевидно, не увеличивает риск инсульта.

На основе нашего опыта, успешным подходом к лечению мигрени во время менопаузы является назначение постоянной ГЗТ в непероральних формах (возможно это связано с тем , что они устанавливают более стабильные уровни эстрогена). Поскольку в начале лечения симптомы могут усиливаться, то лучше продолжать лечение в течение 3 месяцев и вести дневник головной боли для мониторинга эффективности лечения в течение этого времени.

Направление к специалисту

Шаг 9: Направление к специалисту

Направляйте вашего пациента к специалисту на любом этапе, если у него с мигренью развились необъяснимые изменения частоты и характера головной боли или связанных симптомов.

У лиц с рефрактерными симптомами британский Национальный институт здравоохранения и клинического совершенствования(NICE) рекомендует ботулотоксин типа А в качестве варианта профилактики головной боли у взрослых с хронической мигренью после 3 неудачных превентивных курсов лечения и в контексте предварительно снятого чрезмерного применения препаратов.