Муковисцидоз известен как наследственное заболевание, характеризующееся системным поражением экзокринных желез, обусловливающим нарушение органов дыхания в сочетании с заболеванием органов пищеварения. Название заболевания не общепринято: в США, Англии, Австралии, Канаде и ряде других стран его называют кистозным фиброзом поджелудочной железы, что связано с наиболее характерными морфологическими проявлениями именно в этом органе.
В Европе и в нашей стране пользуются термином «муковисцидоз», образованным S. Farber в 1944 г. от слов mucus - слизь и viscus - птичий клей (вязкое вещество, которое получают из остролиста).
Клиническая картина муковисцидоза впервые описана G. Fanconi и др. в 1936 г. S. Farber (1944) обратил внимание на значение повышенной вязкости слизи, выделяемой слизистыми железами различных органов, как на один из основных факторов в патогенезе болезни. В 1953 г. P. di Sant-Agnese установил повышение концентрации электролитов (Na и С1) в поте у больных муковисцидозом в 2-5 раз против нормы. В дальнейшем было обнаружено изменение электролитного состава секрета слюнных и слезных желез, что подтвердило представление о муковисцидозе как о системном поражении экзокрин- о ных желез.
По данным М. И. Рейдермана (1974) и др., частота муко-висцидоза среди новорожденных составляет 0,24-0,5%0. Большинство авторов, признавая наследственную обусловленность заболевания, считают характерным аутосомно-рецессивныйтип наследования, причем частота гетерозиготных носителей гена на Европейском континенте составляет 2-5 %• По данным аутопсий, муковисцидоз как причина детской смертности отмечен в 2—6 % случаев. Среди детей, страдающих хроническими и рецидивирующими заболеваниями легких, муковисцидоз диагностируется значительно чаще - в 10—20% случаев [Рачии-ский С. В. и др., 1974; Студеникин М. Я. и Чупича В., 1977].
Патогенез (что происходит?) во время Муковисцидоза:
Патогенез муковисцидоза окончательно не установлен. Проявления заболевания связаны с выделением некоторыми внеш-несекреторными железами секрета повышенной вязкости. Затруднения его эвакуации ведут к закупорке выводных протоков железистых органов, слизистых желез бронхиального дерева и желудочно-кишечного тракта. В результате этого в поджелудочной железе, в легких, печени и кишечнике происходят вторичные изменения (обтурационно-воспалителытые процессы и ферментативные нарушения). Развитие воспаления и фиброза ведет к вторичной недостаточности органа. В секрете бронхиальных желез выявлено повышенное содержание фосфора и снижение концентрации натрия и калия, что, по мнению ряда авторов, может обусловить увеличение вязкости слизи. Большинство исследователей считают, что при муковисцидозе имеются количественные нарушения секреции слизи без специфических изменений ее состава. Причины нарушения содержания электролитов в секрете потовых, слюнных и слизистых желез до настоящего времени остаются невыясненными.
Для понимания некоторых сторон патогенеза поражения легких при муковисцидозе большое значение имеют работы В. Spock и соавт. (1967) (цит. по С. В. Рачинскому и др., 1974), выделивших из сыворотки крови больных муковисцидозом фактор, способный нарушать типичные движения ворсинок эпителия трахеи.
Симптомы Муковисцидоза:
. Принято различать четыре клинические формы муковисцидоза, которые, по данным С. В. Рачипского и др. (1974), встречаются со следующей частотой: мекониальный илеус - 5-10%, кишечная форма - 5%, бропхолегочная форма - 15-20%, смешанная легочно-кишечная - 65-75%.
Мекониальный илеус характеризуется появлением в первые дни жизни признаков высокой кишечной непроходимости (рвота с примесью желчи, нарастающий эксикоз и токсикоз, вздутие живота, неотхождение мекония). При разрыве или перфорации кишечной стенки возникает мекониевый перитонит.
Кишечная форма проявляется после перевода ребенка на искусственное вскармливание признаками нарушения ферментативной активности поджелудочной железы. Развиваются сте-аторея, дистрофия, гипоавитаминоз. Гнилостные процессы в кишечнике приводят к вздутию живота и появлению обильного зловонного стула. Часто наблюдаются боли в животе. В кале определяется нейтральный жир. В 9-22 % случаев развивается билиарный цирроз печени. Нередко заболевание осложняется выпадением прямой кишки.
При броихолегочной форме на первый план выступают признаки поражения дыхательного аппарата, которые обычно возникают па 1-2-м году жизни. Повторные бронхиты и пневмонии, чаще двусторонние, полисегментарные с развитием ателектазов и пневмосклероза имеют затяжное течение. Кашель навязчивый, болезненный, приступообразный (коклюшсподоб-ный). Мокрота слизисто-гнойная и гнойная, вязкая, отходит иногда с трудом. При тяжелом течении возможны легочные кровотечения.
В легких постоянно выслушиваются мелко- и среднепузыр-чатые хрипы. Часто выявляется синдром бронхиальной обструкции, иногда обусловленный бронхоспазмом (астматический вариант). При обострении процесса наблюдается повышение температуры до 38°С, усиливаются кашель и одышка.
По-видимому, проявления респираторной аллергии возможны только при уменьшении инфекции в бропхолегочной системе, что и определяет более благоприятное течение. На броп-хограммах нередко выявляются бронхоэктазы, локализующиеся как в нижних, так и в верхних долях обоих легких.
Диагностика Муковисцидоза:
При лечебно-диагностической бронхоскопии в трахее и бронхах определяются воспалительные изменения различной интенсивности: от ограниченного катарального до диффузного гнойного эндобронхита. Характерны гнойные пробки в устьях расширенных слизистых бронхиальных желез. Мокрота вязкая, слизисто-гнойная, часто располагается в виде циркулярных по лос на стенках трахей и крупных бронхов. Электроотсосом она аспирируется с трудом. Характерна кровоточивость слизистой оболочки.
Исследование внешнего дыхания указывает на обструктивпые нарушения дыхания, локализующиеся в области бронхиол и мелких бронхов. У тяжелых больных развиваются смешанные нарушения вентиляции и создаются условия для развития артериальной гипоксемии, легочной гипертензии и ле гочного сердца. При легочной и смешанной форме муковисци-доза выявляются изменения структуры &считают, что у здоровых людей старше 40 лет могут наблюдаться более высокие показатели электролитов пота. В то же время у части взрослых больных муковисцидозом концентрация натрия и хлора пота не превышает нормальных значений (30-50 ммоль/л). Диагностическое значение в таких случаях придается п р о б е„ проводимой после нагрузки альдостероном в дозе' 0,1 мг/кг массы больного в течение двух дней. При этом на фоне гипохлорной диеты содержание натрия в поте не снижается. Вместо альдостерона нагрузку можно проводить ДОКСА или 9а-фторгидрокортизоном. Выявление положительной потовой пробы у ряда больных с язвенной болезнью позволило-предположить, что некоторые из них являются носителями гена муковисцидоза. Некоторые авторы предлагают считать наличие сахарного диабета и язвенной болезни у родственников одним из факторов, подтверждающих муковисцидоз у пробанда.
Рентгенологические изменения у взрослых неспецифичны. Характерны верхнедолевое поражение, особенно справа, пери-фокальная эмфизема, локализованные ателектазы. Бронхографически выявляются бронхоэктазы с поражением мелких и субсегментарных бронхов. Функция внешнего дыхания' нарушена по рестриктивному и обструктивному типу. Имеются перфузионно-вентиляционные нарушения при нормальной диффузионной способности, развиваются гипоксемия игиперкапния.
Женщины, больные муковисцидозом, вступающие в брак,. способны иметь детей, хотя во время родов возможно развитие легочной недостаточности. Мужчины бездетны. При вступлении в брак гомозиготной больной со здоровым мужчиной все дети являются носителями гена муковисцидоза. При браке гомозиготной больной с практически здоровым гетерозиготным носителем гена 50% детей оказываются здоровыми носителями гена,. а 50 % - больными.
Профилактика муковисцидоза крайне затруднена в связи с отсутствием достоверных критериев диагноза гетерозиготного-носительства патологического гена.
Лечение Муковисцидоза:
Существующие лечебные меры, в основном симптоматические, несомненно, приводят к улучшению прогноза болезни, особенно при ранней диагностике и лечении.
Диетотерапия предусматривает ограничение жиров с одновременным назначением жирорастворимых витаминов (A, D, Е) и увеличение потребления белка до 2-5 г на 1 кг массы. При ферментативной недостаточности поджелудочной железы необходима заместительная терапия панкреатином, панзинормом-форте, фесталом.
Наибольшее значение имеют лечебные мероприятия, направленные на предупреждение и ликвидацию патологического процесса в бронхолегочной системе. Это достигается улучшением' дренажной функции бронхов с помощью аэрозольных ингаляций 2 % раствором соды и 3 % поваренной соли в сочетании с муколитическими средствами (ацетилцистеин, бисольвон, муко-мист, хемотрипсин дезоксирибонуклеаза и др.). Последние способствуют разжижению вязкого секрета. Наиболее эффективным муколитиком следует считать 10 % .ацетилцистеин для внутримышечных инъекций (20-30 мг/кг в сутки), применяемый детям грудного и дошкольного возраста курсами по 10- 14 дней. Перспективно использование препаратов а%nbsp; и функции миокарда.
Для смешанной легочно-кишечной формы, встречающейся наиболее часто, характерно сочетание симптомов поражения респираторного и желудочно-кишечного тракта. При абортив ных и стертых формах распознавание болезни возможно толь ко на основании лабораторных тестов, чаще же заболевание ошибочно расценивается как рецидивирующий бронхит или хроническая пневмония.
Диагноз муковисцидоза основан на сочетании признаков, предложенных P. di Sant-Agnesse (1956): 1) повышение концентрации электролитов пота; 2) наличие хронического jSponxo-легочного процесса; 3) выявление подобных заболеваний у братьев и сестер (семейный анамнез); 4) отсутствие или снижение содержания ферментов поджелудочной железы в дуоденальном соке.
Принято считать верхней границей нормы для концентрации электролитов пота 40 ммоль/л. При показателях Na и С1 40-60 ммоль/л необходимы динамическое наблюдение и обследование, особенно при наличии клинических симптомов. Для выявления гетерозиготного носительства предложены: тест Спока, бромидный потовой тест, выявление при окраске толуиди-новым синим метахроматических включений в клетках культуры фибробластов кожи. Однако в настоящее время нет надежного теста для выявления гетерозиготных форм муковисци-доза, так как основной генетический дефект заболевания еще не установлен.
В последние десятилетия значительно увеличилось количество наблюдений муковисцидоза у подростков и взрослых, что объясняется, во-первых, улучшением диагностики и медицинской помощи больным детям, которое значительно увеличило •срок жизни таких больных, и, во-вторых, интересом, возникшим у терапевтов к этому заболеванию.
У подростков и взрослых необходимо исключить муковис-цидоз при: 1) развитии хронического диффузного воспаления в бронхолегочной системе (часто с детского возраста); 2) приступообразном кашле с вязкой трудноотделяемой мокротой; 3) наличии таких объективных признаков, как инфантильное телосложение, выраженный дефицит массы тела, деформация трудной клетки и ногтевых фаланг пальцев, округлое одутловатое лицо, поражение придаточных пазух нос#; 4) сочетании лоражения органов дыхания с язвенной болезнью, хроническим гастритом, эпизодами абдоминальных болей неясной этиологии, симптомами недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы, юношеским диабетом, трудно поддающимся лечению, кишечной непроходимостью; 5) отягощенном семейном анамнезе (особенно при наличии в данной семье случаев муковисцидоза).
Муковисцидоз у взрослых протекает медленно, но с упорно прогрессирующими респираторными нарушениями. Типичен мучительный спазматический кашель с трудноотделяемой густой и вязкой мокротой. Легочные поражения протекают по типу хронического обструктивного бронхита, бронхоэктазий, возможно кровохарканье. Известно, что у взрослых, страдающих хронической обструктивной эмфиземой, уровень хлоридов в поте повышен и клиническая картина напоминает стертую форму муковисцидоза.