Невралгия тройничного нерва — хроническое заболевание, протекающее с обострениями и ремиссиями. Характерный признак заболевания — приступы интенсивной стреляющей боли в зонах иннервации II, III или, реже, I ветви тройничного нерва. Понятию «невралгия тройничного нерва» также соответствуют: болезнь Фозерджилла, болевой тик, тригеминальная невралгия. Невралгия тройничного нерва может быть идиопатической или носить симптоматический (вторичный) характер. Основу терапии тройничной невралгии составляет прием противосудорожных препаратов (карбамазепина, дифенина). Наряду с этим проводится симптоматическое лечение и физиотерапевтическое воздействие.

Невралгия тройничного нерва — хроническое заболевание, протекающее с обострениями и ремиссиями. Характерный признак заболевания — приступы интенсивной стреляющей боли в зонах иннервации II, III или, реже, I ветви тройничного нерва. Понятию «невралгия тройничного нерва» также соответствуют: болезнь Фозерджилла, болевой тик, тригеминальная невралгия. Выделяют два вида невралгии тройничного нерва: первичную (идиопатическую) и вторичную (симптоматическую).

Этиология и патогенез невралгии тройничного нерва

Идиопатическая невралгия тройничного нерва в большинстве случаев обусловлена компрессией корешка тройничного нерва в области его вхождения в ствол мозга (как следствие патологически извитой петли верхней мозжечковой артерии). Поэтому, если в процессе нейрохирургической операции у пациента обнаруживают компрессию корешка нерва патологически извитым кровеносным сосудом, диагностируют вторичную невралгию тройничного нерва. Однако большинству пациентов не проводят нейрохирургических операций и, не смотря на предположения о компрессионной природе невралгии, обозначают ее термином «первичная невралгия тройничного нерва», а диагноз «вторичная невралгия тройничного нерва» ставят в случае выявления (при помощи нейровизуализации) патологических процессов, отличных от компрессии.

Патогенез невралгии тройничного нерва традиционно объясняют с позиций теории «воротного контроля боли» Мелзака и Уолла, которая основывается на утверждении, что быстропроводящие, хорошо миелинизированные волокна типа А и немиелизированные волокна С конкурируют. Невралгии V и IX пар ЧН обусловлены компрессией их корешков в области входа в ствол мозга. Демиелинизация волокон А сопровождается появлением на демиелинизированных участках большого числа дополнительных вольтаж-зависимых натриевых каналов и образованием контактов этих участков с волокнами типа С. В результате этих процессов формируется продленная и высокоамплитудная активность патологически измененных волокон А, которая проявляется в виде болевых пароксизмов в области лица (полости рта).

Клиническая картина и диагностика

Клиническая картина приступа невралгии тройничного нерва имеет характерные признаки и поэтому диагностика заболевания не предоставляет трудностей для невролога. Итак, типичные признаки болевого синдрома при невралгии тройничного нерва:

• характер боли в лице — стреляющий, чрезвычайно жесткий; пациенты нередко сравнивают его с электрическим разрядом
• длительность приступа невралгии — 10-15 секунд (не более двух минут)
• наличие рефрактерного периода (промежуток между приступами)
• локализация боли — не меняется на протяжении нескольких лет
• боль определенной направленности (из одной части лица переходит в другую)
• наличие триггерных зон (участки лица или полости рта, раздражение которых вызывает типичный пароксизм)
• наличие триггерных факторов (действия или условия, при которых возникает болевой приступ; например, жевание, умывание, разговор)
• характерное поведение пациента во время приступа — отсутствие плача, криков и минимум движений.
• подергивание жевательных или мимических мышц на пике болевого приступа

В некоторых случаях возможно развитие вторично-фасциального прозопалгического синдрома. Все пациенты с диагнозом «невралгия тройничного нерва», как в периоды обострений, так и во время ремиссии, используют для жевания здоровую половину рта, в результате чего в контралатеральной части рта образуются мышечные уплотнения (чаще всего заднее брюшко двубрюшной мышцы и крыловидные мышцы). В ряде случаев при аускультации височно-нижнечелюстного сустава выявляют характерный хруст. При продолжительном течении заболевания возможно развитие дистрофической стадии, проявляющейся умеренной атрофией жевательных мышц и снижением чувствительности на пораженной половине лица.

Клинические проявления симптоматической невралгии тройничного нерва не отличаются от клинической картины идиопатической невралгии, типичными признаками которой являются нарастающий сенсорный дефицит в области иннервации соответствующей ветви, отсутствие рефрактерных периодов и другие очаговые симптомы поражения ствола мозга или смежных ЧН (атаксия, нистагм).

Кроме вышеописанных форм невралгии выделяют невралгии отдельных ветвей тройничного нерва. Назоцилиарная невралгия (невралгия Шарлена) — редкое заболевание, проявляющееся иррадирующей в область лба колющей болью, возникающей при прикосновении к внешней поверхности ноздри. Супраорбитальная невралгия — столь же редкое заболевание, как и назоцилиарная невралгия. Характерный клинический признак заболевания — пароксизмальная или постоянная боль в зоне супраорбитальной вырезки и медиальной части лба (область иннервации супраорбитального нерва). Возможны невралгии других ветвей тройничного нерва — инфраорбитального, язычного, альвеолярного, щечного нервов, а также «тик-невралгия» (сочетание невралгии I ветви тройничного нерва и периодической мигренозной невралгии).

Постгерпетическая невралгия — заболевание, возникающее в результате снижения иммунитета в пожилом возрасте. Характерный клинический признак — персистирующая или периодически возникающая лицевая боль (прозопалгия), возникшая в течение 3-х и более месяцев после начала инфекции Herpes zoster.

Лечение невралгии тройничного нерва

Основой лечения невралгии тройничного нерва является препарат карбамазепин (тегретол, финлепсин), доза которого подбирается индивидуально для каждого пациента. Снижая амплитуду потенциалов в чувствительных ядрах спинного и промежуточного мозга, он нарушает восприятие внешних раздражителей (в т.ч. и болевых). В большинстве случаев через 1-2 суток после приема препарата пациенты ощущают его обезболивающее действие, длительность которого составляет, как правило, от 3-х до 4-х часов. При назначении карбамазепина следует помнить о противопоказаниях к его применению (глаукома, эпилептические припадки, патология костного мозга). В случае неэффективности (либо малой эффективности) карбамазепина назначают другой противосудорожный препарат — дифенин, который также имеет ряд противопоказаний (заболевания почек, печени, сердечная недостаточность).

Доза карбамазепина, которая позволяет пациенты безболезненно принимать пищу, разговаривать, должна оставаться без изменений в течение одного месяца, после чего ее необходимо постепенно снижать. Терапия карбамазепином продолжается на протяжении нескольких месяцев/лет и прекращается только в случае полного отсутствия приступов в течение 6 месяцев. Усиливать лечебное действие карбамазепина способны антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен), спазмолитики, а также корректоры микроциркуляции (никотиновая кислота, трентал). Применяют и физиотерапевтические методы лечения невралгии тройничного нерва: гальванизация с амидопирином или новокаином, ультрафонофорез с гидрокортизоном и диадинамические токи.

Неэффективность медикаментозного лечения является показанием к хирургическому вмешательству — проводят микрохирургическую декомпрессию ветвей тройничного нерва в области их выхода из ствола мозга. Однако следует помнить о большом риске проведения такой операции пациентам пожилого возраста, а также в тех случаях, когда невралгии тройничного нерва сопутствует тяжелая соматическая патология. В последнее время наиболее распространено лечение невралгии тройничного нерва методом чрескожной радиочастотной деструкции корешков тройничного нерва. Разрабатываются и совершенно новые бескровные методы лечения невралгии тройничного нерва. Например, т. н. «гамма-нож» — стереотаксическое радиохирургическое разрушение чувствительного корешка локальным гамма-излучением.

Прогноз и профилактика невралгии тройничного нерва

Оптимистичность прогноза при невралгии тройничного нерва обусловлена причиной, которая вызвала развитие невралгии и возрастом пациента. Невралгия тройничного нерва у молодого пациента, вызванная травмой лица, как правило, легко поддается лечению и в дальнейшем не рецидивируют. Однако в пожилом возрасте невралгию тройничного нерва, сопровождающуюся нарушением обменным процессов в организме, не всегда удается вылечить.

Зачастую причиной развития невралгии тройничного нерва становится какое-либо заболевание зубов либо придаточных пазух носа (фронтит, гайморит). Адекватная и своевременная терапия данных заболеваний снижает риск возникновения невралгии тройничного нерва. Профилактика обострений невралгии тройничного нерва предполагает сведение к минимуму психоэмоционального напряжения, возможных переохлаждений, инфекционных заболеваний. При инфекционных и вирусных заболеваниях наряду с противовирусными и жаропонижающими препаратами необходимо принимать антиконвульсанты.