Электронейромиография (ЭНМГ) – это комплексное исследование нервно-мышечного аппарата, позволяющее судить о функциональном состоянии периферического нерва, полноценности нервно-мышечной передачи и степени электрической возбудимости мышц. ЭНМГ дает возможность установить топику, остроту, распространенность и тяжесть патологического процесса в периферической нервной системе, проследить его динамику; отдифференцировать первично-мышечные заболевания; проанализировать эффективность проводимого лечения. ЭНМГ находит широкое применение не только в неврологии и нейрохирургии, но также в ревматологии, травматологии, ортопедии, спортивной и реабилитационной медицине.
Показания к ЭНМГ
Как правило, показания для проведения ЭНМГ в Москве определяет невролог. Поводом для исследования может служить наличие мышечной гипо- или атрофии, выявление в неврологическом статусе периферического двигательного дефицита и/или сегментарных расстройств чувствительности, наличие непроизвольных мышечных сокращений.
ЭНМГ назначается в ходе диагностического поиска при подозрении на наследственные нервно-мышечные заболевания (миастению, миопатию, пароксизмальную миоплегию, миотонию Томсена или Беккера, спинальные амиотрофии, прогрессирующую мышечную дистрофию Беккера, Эрба-Рота, Дюшена, Дрейфуса), нейродегенеративные процессы (БАС, рассеянный склероз, синдром Гийена-Барре, сирингомиелию), спинальную патологию (последствия позвоночно-спинномозговой травмы, спинальные опухоли, миелит, миелопатию различного генеза, спинальный арахноидит), поражение спинномозговых корешков (радикулит, вертеброгенные радикулопатии при спондилоартрозе и остеохондрозе, нестабильности позвоночника).
Показаниями к ЭНМГ также выступают травматические, инфекционно-воспалительные и компрессионно-ишемические поражения периферических нервов и сплетений: невриты, плекситы, травмы периферических нервов, невропатии и полиневропатии, вторичные поражения нервных стволов при сахарном диабете, алкоголизме, наркомании. При заболеваниях с поражением мышц (полимиозите, дерматомиозите, синдроме Шарпа) ЭНМГ может применяться с целью дифференциальной диагностики первично-мышечного процесса от патологии периферической нервной системы. В медицине профессиональных заболеваний электронейромиография используется в комплексном диагностическом обследовании пациентов с вибрационной болезнью.
Виды ЭНМГ
Поверхностная ЭНМГ — исследование проводится с использованием только поверхностных электродов. Относится к неинвазивным методам обследования. Поверхностная ЭНМГ может применяться, когда достаточным является получение данных, учитывающих общую биоэлектрическую активность всей мышцы, или при наличии противопоказаний к введению игольчатых электродов.
Игольчатая ЭНМГ — исследование осуществляется с применением игольчатых электродов, которые вводятся в мышцу. Является инвазивным методом диагностики. Игольчатая ЭНМГ дает возможность исследовать структуру двигательной единицы (группы синхронно сокращающихся мышечных волокон, функционирующих как единое целое) и биоэлектрический ответ отдельных мышечных волокон.
Подготовка к проведению ЭНМГ
В качестве подготовки к ЭНМГ необходимо прекратить прием фармпрепаратов, воздействующих на нервно-мышечный аппарат: миорелаксантов (мидокалма, дитилина, баклофена и др.) и антихолинэстеразных средств (галантамина, прозерина и пр.). Рекомендуется воздержаться от курения и употребления кофеинсодержащих продуктов за 3 ч до ЭНМГ. Непосредственно перед обследованием пациенту рассказывают о методике его проведения, предупреждают о возможности небольших болезненных ощущений при осуществлении электростимуляции.
ЭНМГ проводится в положении пациента лежа или полусидя в кресле. Важным моментом является удобство позы для исследуемого и его расслабленное состояние. Для большей достоверности результатов ЭНМГ она должна проводиться при температуре кожных покровов исследуемой области в пределах от 26 до 32 градусов. Если кожа холодная, то ее прогревают лампой, если чрезмерно теплая — дают ей охладиться. Перед наложением электродов кожа протирается спиртом и смазывается специальным контактным гелем.
Методика проведения ЭНМГ
ЭНМГ основана на комплексном применении методик ЭМГ (электромиографии) и ЭНГ (электронейрографии). Проведение ЭНМГ начинается с наложения и фиксации лейкопластырем нескольких электродов. Электрод, регистрирующий исходящий от мышцы биоэлектрический потенциал, накладывают на самое выпуклое место брюшка мышцы, которое обычно соответствует двигательной точке — кожной проекции области концевых пластинок периферического нерва. Референтный электрод устанавливают дистальнее в области сухожилия исследуемой мышцы. Стимулирующий электрод фиксируют над областью прохождения исследуемого нерва. Между стимулирующим и регистрирующим электродами располагают электрод для заземления.
В ходе ЭНМГ биоэлектрическая мышечная активность передается регистрирующим электродом к прибору — электромиографу, который графически записывает ее. В результате получается график изменения биоэлектрической активности, напоминающий запись ЭКГ. Все исследования проводятся симметрично на обоих конечностях. ЭНМГ включает несколько этапов. Вначале осуществляется регистрация мышечной активности без стимуляции. Она проводится в покое и при выполнении пациентом движений, в которых участвует исследуемая мышца. Затем выполняется исследование двигательных нервных волокон, которое включает анализ таких параметров, как скорость распространения возбуждения (СРВ) по двигательным волокнам; амплитуда, длительность, форма, площадь и порог вызывания М-ответа; резидуальная латентность.
ЭНМГ исследование сенсорный нервных волокон подразумевает анализ СРВ по сенсорным волокнам и амплитуды сенсорного ответа. Следующим этапом ЭНМГ является исследование F-волны — суммарного ПД (потенциала действия) при стимуляции смешанного нерва. Оценивается латентность, амплитуда, скорость, наличие выпадений и повторов и пр. Исследование Н-ответа — оценка суммарного ПД при раздражении афферентных волокон слабым током. Полное ЭНМГ обследование включает также декремент-тест — оценку процесса передачи нервного импульса от нерва к мышце. Декремент-тест проводится путем подачи на нерв с частотой 3 Гц серии импульсов и фиксации М-ответа соответствующей мышцы. Затем производят анализ затухания (декремента) М-ответа. В норме такое затухание отсутствует. При его выявлении проводят пробу с прозерином, позволяющую оценить обратимость расстройства нервно-мышечной передачи.
В зависимости от объема проводимых исследований время выполнения ЭНМГ варьирует от 30 мин до 2 часов.
Противопоказания и осложнения ЭНМГ
Метод практически не имеет противопоказаний, может проводиться у пациентов даже в бессознательном состоянии. Основные ограничения связаны с применением игольчатых электродов. Установка последних противопоказана у ВИЧ-инфицированных, в местах повреждения кожных покровов, вблизи гнойных ран, фурункулов, язв, при инфекционных дерматологических заболеваниях. ЭНМГ игольчатым методом не проводится у лиц с коагулопатиями, поскольку в местах введения игольчатых электродов возможно образование гематом.
Электронейромиография относится к безопасным методам диагностики. В определенной степени инвазивным исследованием является игольчатая ЭНМГ. При ее проведении теоретически существует риск инфекционных осложнений. Однако на практике подобное осложнение ЭНМГ не встречается ввиду соблюдения принципов стерильности в отношении вводимых в мышцы игл.
Клиническая интерпретация ЭНМГ
Адекватная оценка результатов ЭНМГ возможна только при комплексном анализе полученных данных, сопоставлении их с клиникой заболевания и результатами других диагностических обследований.
Уменьшение амплитуды М-ответа на ЭНМГ отражает снижение числа сокращающихся волокон в мышце. Это может быть связано как с первичным поражением самой мышцы, так с нарушением возбудимости и проводимости нерва или с поражением спинальных мотонейронов. О мышечном поражении говорят нормальная СРВ и порог вызывания, отсутствие F-волн. Нейрональный вариант поражения (снижение числа мотонейронов) характеризуется наличием «гиганских» или повторных F-волн при нормальном пороге вызывания и СРВ. Невральный характер патологии (нарушения со стороны периферического нерва) сопровождается снижением СРВ, подъемом порога вызывания и уровня резидуальной латентности. Выявление при ЭНМГ блока проведения возбуждения по нервному стволу свидетельствует в пользу его полного анатомического перерыва. Аксональный тип поражения нервных волокон (снижение их возбудимости) характеризуется уменьшением амплитуды М-ответа, демиелинизирующий тип — выраженным падением скорости проведения.
Десинхронизация М-ответа свойственна демиелинизирующим процессам в стволе нерва. Местный очаг демиелинизации при туннельном синдроме отражается на ЭНМГ блоком проведения возбуждения. Множественные блоки отмечаются при мультифокальной моторной невропатии и синдроме Самнера-Льюиса. Снижение порога вызывания Н-ответа при резком подъеме амплитуды рефлекторного ответа наблюдается при поражении спинальных мотонейронов. Падение амплитуды М-ответа при проведении декремент-теста свидетельствует о нарушении в процессе нервно-мышечной передачи. Для миастении типична корреляция декремента со степенью снижения мышечной силы и обратимость нарушений при проведении пробы с прозерином.
Электронейромиография в Москве проводится в отделениях функциональной диагностики поликлиник, частных медицинских центров, многопрофильных клиник. Иногда пациентам назначаются отдельные электрофизиологические исследования мышц (ЭМГ) или периферических нервов (ЭНГ). Однако ЭНМГ позволяет провести более комплексное и детализированное обследование пациентов с нервно-мышечными заболеваниями.